张喜奎教授运用中药减轻肾病综合征激素治疗副反应的经验浅析

郑楠 张喜奎

摘要：目前激素作为治疗肾病综合征的主要方法，但其副作用严重影响患者生活质量。中医药配合激素治疗，在对抗、减轻激素副作用方面具有独特的优势。张喜奎教授根据激素应用的不同阶段分期辨证论治，从而减轻激素不良反应，增强其治疗作用及防止反跳现象的发生。

关键词：肾病综合征;激素治疗;副反应;分期辨治;经验

【中图分类号】R28             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）07--02

张喜奎教授，主任医师、硕博士生导师，系第六批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国首届中医药高等学校教学名师。从事中医教学、临床科研40余载，学验俱丰，对中医药诊治肾脏疾病持有自己独特的理论及方法。对于肾病综合征激素治疗产生诸多副作用的患者，善于运用中药分期辨证论治，在减轻激素治疗带来的不良反应、加强其治疗效果、防止反跳现象发生等方面，取得良好效果。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，故现将其诊治经验总结一二，以飨读者。

1 肾病综合征激素治疗及其副作用

肾病综合征是肾小球疾病中最常见的一组临床表现综合征症候群，主要表现为大量蛋白尿（>3.5g/d）和低蛋白血症，常有水肿及高脂血症[1]。根据其临床表现，多属于中医“水肿”、“肾水”等病范畴。中医认为，肾病综合征的发病机制以内脏虚损、阴阳失调为重点，以水湿瘀血为突出表现，病理性质总属本虚标实，虚实夹杂之证。目前糖皮质激素作为治疗肾病综合征的首选药物，其作用机制是通过抑制免疫与炎症反应，减少醛固酮、抗利尿激素的分泌，降低肾小球基底膜的通透性等来达到减少蛋白尿、利尿消肿的作用。经过长期的临床实践，其治疗效果是肯定的。但激素治疗具有长期、大量、肯定毒副作用的特点。

长期外源性激素会反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，引起机体免疫抑制和肾上腺皮质功能退化，从而产生一系列副作用[2]。常表现为：①肾上腺皮质醇增多症：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛等;②机体免疫功能降低，易诱发感染;③骨质疏松及股骨头坏死;④血液系统的损害，使血液处于高凝状态，易发生血栓;⑤胃肠道反应;诱发溃疡、胃部不适、恶心、呕吐等[3]。这些副作用在一定程度上严重影响患者生活生存质量。

2 中医对激素的认识

中医认为，皮质激素乃“纯阳之品”、“阳热之品”、“燥烈之品”，鼓舞人体阳气，久服易耗伤阴液[4]。亦有医家，根据患者服用激素后所表现出的一系列肾上腺皮质亢进的表现，认为激素的功用类似于辛燥甘温之性的中药，长期应用，极易助阳生热，耗气伤津，致阴亏阳亢之候[5]。

张喜奎教授在防治激素副作用方面，按分阶段的原则，加以辨证论治，以减轻激素治疗过程中出现的副作用，同时还可减轻对激素的依赖性，减少激素减量过程中反跳现象的发生。

3 中药联合激素的分阶段治疗

3.1 激素治疗早期

激素应用早期，未见明显副作用。可据患者的不同表现，辨证施治，有是证即用是药。待激素在体内起到一定治疗作用时，可加用利水之品配合激素发挥治疗作用。若患者未见明显阳虚者，方选苓散加减。若患者有明显阳虚者，症见明显畏寒怕冷，面色苍白等一系列阳虚症状者，可选真武汤加减以温阳利水消肿，辅助激素疗效的发挥[6]。

服用激素一段时间后，即使尚未出现明显“热象”，但激素毕竟属于纯阳温补之品，因此需加用滋养肾阴之品，常用药物有生地黄、枸杞、旱莲草、女贞子等[6]。

3.2 激素治疗足量期

随着激素的大量应用，原发病证得到治疗，症状得到控制，但激素的副作用亦渐渐显现。长期激素的应用，致阳热内盛，耗上阴津，损伤正气。此期辨证有三：大量温燥壮热激素的应用，伤及真阴，致肾阴亏虚，水不制火，虚火妄动，证属阴虚火旺证。症见五心发热、潮热、失眠、水肿等。方选六味地黄丸加减以滋养肾阴，清热利湿。常用的药有生地黄、山药、山萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、赤芍等。若与体内湿热想合，形成湿热内蕴之征，症见失眠、多梦、多汗、口干、口渴等，方选五味消毒饮加减以清热泻火、利湿解毒。常用药有金银花、连翘、蒲公英、栀子、大黄等[6]。因长期服用激素，机体免疫机能受损，常易发生感染。而最常见的感染是肺部感染。中医认为，肺主皮毛，外邪侵袭，首犯肺卫，则外见表气郁闭，内见肺失宣降。症见咳嗽、气喘、发热、恶寒或微恶风寒，头痛等，方选麻黄加术汤以清热透表，宣肺利水。常用药物有麻黄、石膏、白术、猪苓、葶苈子、大腹皮、前胡等。

3.3 激素治疗减量期

激素減量阶段，因长期、大量激素的应用，反馈行的抑制肾上腺皮质功能，患者会出现不同程度的皮质激素撤减综合征。临床多表现为由阴虚向气阴两虚转变，治疗宜益气养阴，治疗以黄芪二至丸加减。常用药有黄芪、旱莲草、女贞子、茯苓、猪苓等。因激素撤减，阳热之品逐渐减少，为辅助患者平稳度过此期，以减少机体对激素的依赖，防止反跳现象的发生，需增以温补肾阳之品。常用药物有菟丝子、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天等。

3.4激素治疗维持期

当激素减少至维持量时，由于阳热之品的减少，阳气渐衰，证属阴阳两虚证，以阳虚为主。治宜阴阳双调。方选肾气丸加减。常用药物有熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、炮附子、肉桂、补骨脂等。若在激素治疗维持阶段，患者因不受温补，而出现水肿等症状加重时，可用小柴胡汤合五苓散加减辅助治疗。常用方药为柴胡、黄芩、党参、姜半夏、茯苓、猪苓、白术、桂枝等。

4 活血化瘀需时时兼顾

肾病综合征患者常常因血小板活化、纤溶异常及血液黏稠度增高，以及长期、大量激素及利尿剂的使用，使患者血液系统处于高凝状态，极易发生血栓[7]。久病多虚，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。长期服用激素，伤阴耗气，真阴不足，气血俱亏，血少脉涩，亦可生瘀。阴亏及阳，致肾阳亏虚，温化失职，内寒则生，脉络凝滞，发为瘀血。正如张仲景所言“血不利则为水”，瘀血一旦形成，阻碍气机，水道不利，又会加重水肿。由此可见，瘀血是肾病综合征病情变化中的病理产物。因此，张喜奎教授在治疗本病时，时时注意活血化瘀药的应用，常用药物有益母草、桃仁、赤芍、泽兰、凌霄花、当归等活血化瘀通络。

5其他副反应治疗

5.1胃肠道反应 长期激素应用，会产生严重胃肠道反应，其机理是激素会增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，引起前列腺素合成降低，减弱胃黏膜的防御能力，从而产生、恶心、呕吐、嗳气、泛酸等不适。从中医角度而言，胃喜润恶燥，长期使用激素，损伤胃阴，胃气不降反升，故治当以和降为主。方用半夏泻心汤加减;若患者体质壮实，阳热症状较为明显，可选用小柴胡汤加减;也可在未出现胃肠道反应前，选用香砂六君子汤加减以预防其发生。

5.2 免疫力降低 长期激素应用会降低机体免疫力，易诱发感染或加重感染。治疗当以扶正为主，若患者出现身困疲乏、气短、食欲不振、舌淡等肺脾气虚之象，可选小建中汤加减调理脾胃之气。若兼见有肾虚者，可加寄生、杜仲、菟丝子等补肾益精。

5.3 血液系统损害 长期激素治疗，会加重血小板聚集，而使机体处于高凝状态，极易发生血栓。中医认为，病机关键在于血瘀。久服温燥之品，使人体气机紊乱，致气血郁滞，血流不畅，而成瘀血。症见面色黧黑、肌肤甲错，舌暗，或有瘀斑等。治以活血化瘀。方选血府逐瘀汤加减，常用方药当归、赤芍、红花、三七、丹参、泽兰、益母草等。

6 典型病案

林某某，女，7岁。2018年8月5日初诊。患者于3月前无明显诱因出现泡沫尿，就诊当地医院，诊为“肾病综合征”。服用激素治疗后，水肿已消，尿蛋白减少，于激素减量时出现反跳，于8月4日复查尿常规提示：尿蛋白3+，目前每天规律服用“甲泼尼龙 20mg/天”。辰下：小便泡沫多，下肢水肿，纳可，夜寐不安，大便调。舌淡苔白，脉沉。中医辨证属脾肾气阴两虚证。方拟黄芪二至丸加减。黄芪12g、女贞子6g、墨旱莲6g、茯苓12g、泽泻6g、白鲜皮9g、地肤子6g、牡蛎15g（先煎）、蝉衣6g、生地9g，七剂，水煎服，早晚饭后十四分钟温服。二诊（2018年8月19日）：患者药后水肿较前大有缓解，纳一般，舌尖红苔白，脉沉。故予前方加车前子6g，鸡内金9g，猪苓9g，续进十四剂。并嘱患者服药期间激素缓慢减量。三诊（2018年9月2日）：患者于8月27日复查尿常规示：尿蛋白2+，药后双下肢已消，目前激素服用12mg/天。故续予二诊方去泽泻，猪苓、车前子，加鳖甲9g，再进二十八剂后，复查尿常规提示尿蛋白1+，激素减至8mg/天。如此守方调服半年余，激素已停，于2019年1月10日复查尿常规提示尿蛋白转阴。为巩固疗效，稳定病情，后坚持随诊调治1年余，期间每3月复查一次尿常规，均为阴性，水肿未作，未见泡沫尿。

按语：本案患儿肾病综合征激素治疗减量期出现反跳，尿蛋白难消，中医乃脾肾两虚，气阴不足，精微外泄之证。患儿因先天禀赋不足，肾为先天之本，肾气不足，封藏失职，精微外泻;脾为后天之本，先天禀赋不足，后天失养，脾土不强，肾更失堤防封固之力，精微不断外泄，下注膀胱，成湿成浊，故见小便泡沫尿;脾气虚不能运化水湿，肾阴虚失于滋养，下焦气化不利，水湿内停外溢，故见双下肢水肿;激素相当于纯阳温补之品，久服易耗伤真阴，加之长期反复尿蛋白漏出，肾阴暗耗，虚火妄动，扰及心神，故见夜寐不安。舌尖红苔白，脉沉均为脾肾气阴两虚之象。故治以益气养阴，健脾益肾。方拟黄芪二至丸加减。方中黄芪补脾益气，为补气要药，兼有利水之功，实土封堤，以减少精微外泄。女贞子甘平，善滋补肾阴，旱莲甘寒，益肾养肝，两药合用取二至丸之意，滋补肝肾，养精益血，前三药合用，脾肾同补，以摄精微。茯苓、泽泻淡渗利湿，通利膀胱，以除水湿。白鲜皮、蝉衣、地肤子清热祛风除湿，乃张师治疗蛋白尿常用药对;牡蛎滋阴潜阳，重镇安神;生地清热养阴。全方共奏益气养阴，调补脾肾，封土固关，以治其本。二诊时患者水肿较前大有减轻，故加猪利水渗湿，又恐湿邪郁久，化生热毒，加之患者目前处于激素减量治疗阶段，故加车前子，一方面以通利水湿，一方面以清热解毒以防温阳太过助热生毒，水气一除，水肿自消。再添鸡内金健胃消食，顾护脾胃之本，守方调治，并减轻激素副作用。三诊时，患者水肿已消，故去泽泻、猪苓、车前子，复查尿常规较前好转，激素亦安全减量，故守方继续调治，加鳖甲滋阴潜阳。经治1年余，尿蛋白转阴，亦停激素。后为巩固病情，继续随诊调治，至今未再复发。

参考文献：

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[2]唐珑，赵文景，张胜容，等.激素依赖型肾病综合征的中医药治疗思路[J].中国临床医生杂志，2016，44（11）：101-104.

[3]赵巍.中医药治疗肾病综合征激素副作用的优势分析[J].国医论坛，2013，28（02）：18-20.

[4]邬文英，肖敬，李振宗，史伟，吴金玉.中医药配合糖皮质激素治疗肾病综合征的研究进展[J].山西中医学院学报，2006（05）：54-56.英

[5]黄苗，王世东，肖永华，闫璞.国医名师呂仁和应用中医药联合激素治疗原发性肾病综合征经验初探[J].环球中医药，2016，9（10）：1265-1267.

[6]张喜奎.肾脏病六经辨治[M].北京：中国中医药出版社.2006.127-135

[7]谌贻璞.肾内科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2015.8-11

作者简介：郑楠（1994.11-），女，汉，湖北省襄阳市，研究生在读，研究方向：中医内科（肾内方向）。