高危溃疡致胃肠道出血血管造影表现及栓塞治疗效果

胡跃峰，陈 广，魏 建，尉建安，曹沙沙，王灏琛，金 龙

(首都医科大学附属北京友谊医院放射介入科，北京 100050)

消化道溃疡是引起上消化道出血的主要病因之一，高危溃疡出血占46.7%[1]，经导管动脉栓塞是治疗新方法，但目前关于栓塞后溃疡变化及预后的报道较少。本研究观察高危溃疡致胃肠道出血血管造影表现及栓塞治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月—2019年12月首都医科大学附属北京友谊医院收治的49例高危溃疡致胃肠道出血患者，男26例，女23例，年龄27～84岁，平均(59.3±17.3)岁。纳入标准：①非静脉曲张性上消化道出血，24 h出血量约400～1 000 ml；②急诊胃镜确诊高危溃疡(Forrest分级Ⅰa～Ⅱb)；③保守治疗无效，外科手术或内镜下止血失败；④接受血管造影检查并经动脉栓塞治疗，术后2～14天内复查胃镜。排除有明确介入治疗禁忌证者。

1.2 仪器与方法 以GE INNVONA 4100和Philips FD20 DSA机为引导设备。术前30 min停用血管收缩剂。以Seldinger技术穿刺右股动脉，行腹腔动脉、肝总动脉及肠系膜上动脉选择性造影，必要时选用微导管行靶动脉超选择性造影。发现对比剂外溢、末梢血管紊乱、边缘染色深及动脉痉挛等阳性表现时，以明胶海绵颗粒(直径>560 μm)、自制明胶海绵条(1 mm×1 mm×10 mm)和(或)微弹簧圈(Cook)进行栓塞，以造影显示供血动脉血流缓慢为栓塞终点。对造影呈阴性者根据内镜检查结果行经验性栓塞。术中及术后密切观察止血情况，必要时再次栓塞。

1.3 观察指标及随访 统计栓塞成功(即超选择栓塞靶动脉)率，记录不同Forrest分级溃疡造影表现；将术后24～72 h无呕血、6天内黑便转黄、内镜检查出血停止判定为治疗有效；以出血停止72 h后再次发现上消化道出血为再出血[2]。术后2～14天复查胃镜，评估溃疡分级[1]及分期[3]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

49例中，Forrest Ⅰa级溃疡8例，Ⅰb级12例(图1)，Ⅱa级16例，Ⅱb级13例；累及部位包括胃窦部、十二指肠球部、胃角部、胃体、胃幽门管及胃底贲门口；病理学分期均为A1期。

图1 患者男，26岁，黑便1天入院 A.术前胃镜提示十二指肠球部溃疡伴出血，Forrest Ⅰb级，A1期； B、C.肝总动脉(B)及超选择胃十二指肠动脉(C)造影示对比剂外溢(箭)； D.以微弹簧圈栓塞胃十二指肠动脉主干后复查造影，对比剂外溢消失； E.术后7天复查胃镜示十二指肠球部溃疡(箭)Forrest Ⅱc级，A2期

2.1 造影表现及栓塞方式 25例动脉可见阳性表现(25/49，51.02%)。8例Forrest Ⅰa级溃疡内镜下见喷射样出血，造影见胃十二指肠动脉和(或)胃右动脉分支早期对比剂外溢。12例Forrest Ⅰb级溃疡内镜下见活动性渗血，其中8例造影见动脉晚期对比剂外溢(8/12，66.67%)；4例造影阴性。16例Forrest Ⅱa级溃疡内镜下见血管裸露，造影见2例动脉晚期对比剂外溢，出血速度较慢；4例胃左动脉或胃十二指肠动脉末梢分支增多紊乱，边缘染色重，管径粗细不均，造影阳性率37.50%(6/16)；10例造影阴性。13例Forrest Ⅱb级溃疡内镜下见附着血凝块，造影均未见对比剂外溢，3例(3/13，23.08%)胃左动脉或胃十二指肠动脉末梢分支增多紊乱，边缘染色重；10例造影阴性。

对造影具有明确阳性表现的出血责任血管予以栓塞。造影结果呈阴性时，对胃十二指肠和(或)胃左动脉行经验性栓塞。

Forrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb级溃疡之间，Forrest Ⅰa级与Forrest Ⅰb～Ⅱb级血管造影阳性率差异有统计学意义(χ2=15.339，P=0.012)，余差异无统计学意义(χ2=5.649，P=0.065)。

2.2 疗效及安全性 栓塞技术成功率100%(49/49)，总有效率83.67%(41/49)；术后再出血率10.20%(5/49)。栓塞治疗对8例Forrest Ⅰa级溃疡的有效率75.00%(6/8)；术后1例血红蛋白仍进行性下降，12 h后行第2次栓塞，患者生命体征较前平稳；1例栓塞后72 h再次出血[12.50%(1/8)]，行第2次栓塞治疗后出血停止。栓塞治疗 12例Forrest Ⅰb级溃疡的有效率为83.33%(10/12)；1例栓塞后24 h呕血，出血量较前减少，血红蛋白缓慢下降，持续泵入垂体后叶素(0.2～0.4 U/min)后出血停止；1例栓塞后72 h再次出血[8.33%(1/12)]，量较前明显减少，经保守治疗后出血停止。对16例Forrest Ⅱa级溃疡，栓塞止血有效率81.25%(13/16)；1例术后48 h再出血，再次行内镜下止血后停止；2例栓塞后72 h再次出血[12.50%(2/16)]，分别予以持续泵入垂体后叶素后及保守治疗后出血停止。13例Forrest Ⅱb级溃疡中，栓塞止血有效率92.31%(12/13)；1例栓塞后72 h再次出血[7.69%(1/13)]，持续泵入垂体后叶素后停止。各级溃疡之间栓塞止血有效率(χ2=1.220，P=0.7348)、再出血率(χ2=0.273，P=0.965)差异均无统计学意义。

术后3例出现间断性腹痛、2例发热、2例恶心，经对症支持治疗后均完全缓解。无胃肠穿孔、异位栓塞等严重并发症发生。

2.3 栓塞后溃疡变化 栓塞后复查胃镜，溃疡Forrest分级均下降，无活动性出血表现；栓塞后裸露血管萎缩或消失，溃疡病变由急性期A1期转变为急性期A2期或愈合期H1期；渗血病变均消失，部分血痂或凝血块仍存在，但相对稳定，溃疡周围水肿明显减轻或消失。见表1。

表1 各级Forrest溃疡栓塞后变化

3 讨论

在我国，出血性溃疡中的43.3%为高危溃疡(Forrest Ⅰa～Ⅱb级)[4-5]。动脉栓塞可用于治疗高危溃疡出血，但有文献[6-7]报道胃十二指肠动脉灌注化疗或栓塞可致胃黏膜缺血、胃肠穿孔。本组49例术前均行胃镜检查，出血为胃或十二指肠高危溃疡所致；栓塞出血动脉后止血效果较好，未见胃肠穿孔、异位栓塞等严重并发症。

3.1 动脉栓塞治疗理论基础及安全性评估 胃和十二指肠动脉血供极为丰富，各供血动脉分支末梢形成吻合，故栓塞出血动脉或相关动脉后通常不会导致正常胃肠黏膜缺血坏死，而严重并发症与栓塞血管数量和所用栓塞剂有关[8-10]。文献[6-7]报道胃十二指肠栓塞可导致胃黏膜缺血、胃肠穿孔，其观察对象为胃溃疡术后患者，多支胃供血动脉已被结扎，胃壁吻合弓状动脉损伤，代偿能力下降；而诊断及栓塞技术，包括判断出血动脉、超选择栓塞目标血管、判断栓塞终点以及栓塞剂和栓塞速度等均可影响栓塞效果。本组均采用直径>560 μm明胶海绵颗粒、自制明胶海绵条及微弹簧圈进行栓塞，可避免栓塞微小动脉、破坏胃壁吻合弓状动脉，并尽可能行超选择栓塞，未见器官缺血、坏死等严重并发症。

3.2 消化性溃疡造影表现及栓塞有效率评估 Forrest Ⅰa～Ⅱb级溃疡为高危溃疡。溃疡出血多为溃疡底部潜行动脉炎症致管腔扩张形成假性动脉瘤破裂，少数为溃疡底部凸出的动脉直接受侵蚀破裂造成，当凝血块覆盖被侵蚀血管或血管痉挛时出血暂时停止。对比剂外溢提示有活动性出血[11-12]；慢性炎症及溃疡造影可见供血动脉末梢分支局限性增生、紊乱，动脉晚期可见对比剂片状渗出、积聚。

Forrest Ⅰa级溃疡呈喷射性出血是溃疡出血最严重的类型，出血量大，病情危重，胃镜常无法明确出血点或止血失败。本组8例Forrest Ⅰa级溃疡动脉造影均表现为对比剂外溢，诊断明确，栓塞后出血动脉闭塞，或出血动脉远端压力降低，利于凝血块形成，可达到止血目的，并为进一步治疗赢得时间。Forrest Ⅰb级溃疡活动性渗血主要由溃疡侵及微小动脉所致，存在活动性出血时造影可见对比剂外溢，当凝血块形成、覆盖出血创面时出血可能停止，此时造影可呈阴性，或仅见末梢血管增多紊乱等炎性表现，结合内镜所见可行栓塞治疗。Forrest Ⅱa～Ⅱb级溃疡造影阳性率进一步降低，本组仅2例表现为对比剂外溢，患者既往均服用非甾体类药物，凝血功能障碍，凝血时间延长，其余造影结果阴性或仅见末梢血管增多紊乱等炎性征象。本研究中不同Forrest分级溃疡栓塞治疗有效率和再出血率无明显差异，提示不论溃疡程度如何，只要把握适应证，采用适当方法进行栓塞，均可达到满意疗效。

3.3 栓塞前后溃疡变化 根据溃疡发展过程及胃镜下表现，溃疡可分为活动期(A期)、愈合期(H期)和瘢痕期(S期)，每期又分为2个阶段，分别为A1期、A2期、H1期、H2期、S1期、S2期。治疗十二指肠溃疡疗程通常为4～6周，胃溃疡为6～8周，胃镜下溃疡愈合率均>90%[3]；对存在高危因素和巨大溃疡者可适当延长。本组8例ForrestⅠa级溃疡患者中，治疗后1例降为Ⅰb级，后接受外科手术治疗，余7例降为Ⅱb、Ⅱc级，其他级别溃疡术后分别下降1～2个级别，表明栓塞后出血动脉闭塞或远端压力降低，利于凝血块形成，最终出血量减少，再出血风险明显降低。本组栓塞前溃疡性病变均为A1期，术后复查胃镜最短2天、最长9天演变为A2期，栓塞后14天复查4例演变为H1期，均未见溃疡加重、不愈合、黏膜坏死穿孔等严重并发症[13]。

综上所述，高危溃疡所致急性消化道出血动脉造影总阳性率较高，Forrest分级越低，造影显示对比剂外溢率越高；动脉栓塞治疗可安全、快速止血并降低高危溃疡危险级别，为溃疡由急性期向愈合期转变创造条件。