超声造影定量分析颈动脉斑块预测缺血性脑卒中复发

危 安，张艳银，皮雅妮，阳仔怡，唐振华

(湖南省人民医院 湖南师范大学附属第一医院超声二科，湖南 长沙 410005)

缺血性脑卒中(ischemic stroke, IS)为最常见的脑卒中类型，占比达70%～80%[1]。与初发脑卒中相比，复发脑卒中所致后遗症更明显，患者出现长期瘫痪和认知障碍的概率更高[2]。颈动脉粥样硬化斑块是IS的独立危险因素，除引起管腔狭窄外，不同性质斑块对于脑卒中发病的作用不尽相同[3]。斑块内存在新生血管可作为诊断易损斑块的重要依据[4]。颈动脉超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)不仅可实时观察斑块内新生血管灌注，亦可定量评估新生血管密度。本研究观察CEUS时间-强度曲线(time-intensity curve, TIC)定量分析颈动脉斑块新生血管密度预测IS复发风险的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年8月—2019年2月150例于湖南省人民医院接受治疗的初发IS患者。纳入标准：①根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]诊断IS，发病时间<14 d；②颈动脉彩色多普勒超声示均存在颈动脉斑块，且斑块整体为低回声或以低回声为主(>80%)，最大厚度≥2 mm；③患者配合完成12个月随访。排除标准：①脑部占位病变、颅内血管畸形、脑出血及心源性缺血性脑卒中；②心、肺功能不全等严重疾病，意识不清、不能配合检查；③溃疡及活动性斑块；④造影剂过敏。

1.2 仪器与方法 采用Hitachi Aloka Arietta 70型超声诊断仪，L2-12线阵探头，频率2.0～12.0 MHz，观察斑块回声、形态、纤维帽完整性及是否存在溃疡等。选取最厚的低回声斑块或低回声为主混合回声斑块，于长轴切面和横轴切面分别测量斑块长度和厚度。取最大长轴切面，机械指数(mechanical index, MI)<0.07，焦点位于动脉后壁深约0.5 cm处，切换至造影模式，经肘静脉迅速团注造影剂声诺维(Bracco公司)1.5 ml，并跟注5.0 ml 0.9%氯化钠注射液，之后启动计时器同步记录动态视频90 s，应用软件尽量避开斑块内强回声区手动勾画斑块ROI。于相同水平面颈动脉管腔内取大小形态与之一致的ROI作为对比，获得TIC定量分析颈动脉斑块新生血管密度相关参数，即始增时间(造影剂开始进入斑块和颈动脉目标管腔的时间)、峰值时间(斑块和颈动脉内造影剂浓度达最高时对应的时间)、基线强度(造影剂未注射时对应的基础强度值)及强度峰值(造影剂浓度最高时对应的强度值)，计算增强强度(enhancement intensity, EI，EI=强度峰值-基线强度)、上升时间(峰值时间-始增时间)、斜率(EI/上升时间)及强度比值(Ratio，斑块EI/颈动脉管腔EI)。

记录患者一般资料[年龄、性别、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)评分]及脑血管疾病风险因素(高血压、高血脂、冠心病及糖尿病史和吸烟、饮酒史)，将NIHSS评分≤3分定义为小卒中[6]。

通过电话追踪、门诊及住院病例系统随访12个月，根据是否存在新发IS分为复发组和未复发组。复发标准[7]：①初次IS诊断明确；②初次IS症状和体征平稳或改善后，临床确定出现新的神经系统缺损的定位体征或原有症状加重，头部CT或MRI等影像学检查证实出现新的缺血病灶。

1.3 统计学分析 采用SPSS 24.0统计分析软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以频数表示，组间比较行χ2检验。采用Logistic回归分析观察IS复发的影响因素。采用Medcalc 19软件绘制TIC相关参数预测IS复发ROC曲线，评价其诊断效能，采用德隆检验比较AUC。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间一般资料比较 复发组64例，男38例，女26例，年龄53～83岁，平均(70.8±8.1)岁，NIHSS评分0～23分，平均(8.79±3.04)分，其中22例为小卒中；未复发组86例，男52例，女34例，年龄43～87岁，平均(65.5±10.3)岁，NIHSS评分0～17分，平均(8.65±3.48)分，其中32例为小卒中。2组患者性别(χ2=0.02，P=0.89)、NIHSS评分(t=0.30，P=0.77)及小卒中(t=0.13，P=0.72)差异均无统计学意义，而复发组年龄高于未复发组(t=3.42，P<0.01)。

2.2 2组间脑血管疾病风险因素比较 复发组高血压占比高于未复发组(χ2=6.45，P=0.01)，其余组间脑血管疾病风险因素差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 IS复发组与未复发组间脑血管疾病风险因素比较[例(%)]

2.3 2组颈动脉斑块CEUS参数比较 CEUS及TIC分析结果显示，复发组斑块强度峰值、EI值、斜率、Ratio值均高于未复发组(P均<0.05)，组间始增时间、基线强度和峰值时间差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2及图1。

表2 IS复发组与未复发组间斑块CEUS参数比较(±s)

表2 IS复发组与未复发组间斑块CEUS参数比较(±s)

组别始增时间(s)峰值时间(s)基线强度(LeV)强度峰值(LeV)EI值(LeV)斜率(LeV/s)Ratio值复发组(n=64)18.99±5.4529.93±9.883.74±3.6930.91±17.1327.09±15.923.08±2.150.19±0.12未复发组(n=86)17.59±5.8328.38±11.183.00±3.5113.94±9.5010.94±7.911.44±1.290.08±0.06t值1.490.881.267.097.465.406.72P值0.140.380.21<0.01<0.01<0.01<0.01

图1 患者男，79岁，IS A.颈动脉斑块常规超声声像图； B.CEUS图显示颈动脉斑块内新生血管(箭)； C.TIC

2.4Logistic回归分析 将2组一般资料、脑血管疾病风险因素及CEUS相关参数纳入单因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、高血压、EI值、Ratio值、斜率是IS复发的影响因素(P均<0.05)，见表3。将上述组间差异存在统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，EI值、Ratio值及高血压是IS复发的独立危险因素(P均<0.05)，见表4。

表3 IS复发的单因素Logistic回归分析结果

表4 IS复发的多因素Logistic回归分析结果

2.5 诊断效能 以EI值=23.00 LeV和Ratio值=0.12为截断值，预测IS复发的敏感度、特异度分别为64.06%、94.19%和70.31%、88.37%，相应的AUC为0.81和0.80(Z=1.13，P=0.26)，见表5及图2。

表5 EI值和Ratio值预测IS复发的ROC曲线结果

图2 EI值、Ratio值预测IS复发的ROC曲线

将EI值(>23.00 LeV)、Ratio值(>0.12)作为自变量，行多因素Logistic回归分析,结果显示EI值>23.00 LeV和Ratio值>0.12时IS复发风险显著提高(OR=7.54、4.19，P均<0.05)。

3 讨论

颈动脉粥样硬化斑块是发生IS的重要危险因素[8]。相比斑块致管腔狭窄程度，斑块稳定性对IS影响更大[9]。常规超声可根据斑块回声、形态、大小、纤维帽完整性等评估其稳定性，是颈动脉斑块的首选筛查方法。研究[10-11]发现，病理性新生血管易诱发炎症细胞聚集，导致斑块破裂出血，是斑块不稳定的重要标志。CEUS对病变组织微循环改变比较敏感，是无创检测斑块内新生血管的重要方法。

本研究通过TIC定量分析颈动脉斑块内新生血管密度，探讨其预测颈动脉斑块患者复发IS的价值；复发组与未复发组间NIHSS评分及大、小卒中占比差异均无统计学意义，降低了首次IS神经功能损伤程度及治疗方式等因素对结果的影响。本研究结果显示，复发组EI值、Ratio值均高于未复发组，且二者均为IS复发的独立危险因素，斑块EI值>23.00 LeV、Ratio值>0.12时IS复发风险显著提高，表明新生血管越丰富，IS复发风险越大，提示EI值、Ratio值可作为评估IS复发的指标；ROC曲线结果显示，EI值与Ratio值预测IS复发的效能相当，与邬午龙等[12]的研究结果相符。

既往研究[13]认为性别、吸烟史、冠心病史、糖尿病史、血脂异常史及饮酒史等脑血管疾病风险因素均为是IS初发的危险因素，而与IS复发无明显关系；随年龄增加，血管机能逐渐减退，管壁弹性减低，脆性增加。本研究复发组年龄高于未复发组，而性别、吸烟史、冠心病史、糖尿病史、高血脂史及饮酒史组间差异无统计学意义。高血压是脑血管疾病危险因素之一[14]。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，高血压病史是IS复发的影响因素(OR=5.39)，与既往研究[15]结果相符，原因在于持续血压控制不良导致颅内小动脉管壁结构发生改变而诱发IS。

本研究存在的局限性：①TIC定量分析评价混合回声和高回声斑块的价值有限，易受斑块内钙化影响；②本研究以最厚斑块而非导致IS复发的责任斑块为评估对象，易出现假阳性结果，但既往研究[16]表明最大斑块的稳定性与发生IS显著相关。

综上所述，颈动脉CEUS能客观、准确评价颈动脉斑块内新生血管密度，对预测IS复发有一定参考价值。