不同方法治疗急性大脑中动脉M2段闭塞效果

龚洪敏，赵立波，刘曙东

(重庆医科大学附属永川医院神经内科 脑血管病研究重庆市重点实验室，重庆 402160)

大脑中动脉M2段(M2 segment of middle cerebral artery, MCA-M2)急性闭塞可致严重神经功能损害，如何安全有效治疗MCA-M2闭塞性急性脑梗死目前尚无定论[1-3]。本研究对比观察常规治疗、经静脉溶栓和急诊血管内治疗对MCA-M2急性闭塞的临床疗效，为优化治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年10月—2020年1月273例患者于重庆医科大学附属永川医院经发病24 h内CTA提示前循环大血管闭塞性急性脑梗死[(acute ischemic stroke due to anterior circulation large artery occlusion, ACLAO-AIS),不包括大脑前动脉]，其中54例颈内动脉闭塞，134例MCA-M1、85例MCA-M2急性闭塞。纳入标准：①急性缺血性脑卒中；②美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)基线评分≥6分；③年龄≥18岁；④发病24 h内接受头部CT及头颈CTA，证实M2段闭塞；⑤90天随访资料完整。排除标准：①发病前改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)评分≥3分；②合并脑出血、颅内肿瘤、颅内动脉瘤或脑血管畸形；③合并其他可能影响神经功能评估的疾病。按治疗方法分为常规治疗组(常规组)、经静脉溶栓组(溶栓组)和血管内治疗组(血管内组)。本研究经院伦理委员会批准(批准号：2019年科伦审30号)，患者或家属签署知情同意书。

常规组观察对象为不符合静脉溶栓标准和(或)急诊血管内治疗标准，或虽符合上述标准但患者或家属拒绝接受；溶栓组为符合静脉溶栓标准[1]且未经急诊血管内治疗者。血管内治疗包括直接和经静脉溶栓后桥接急诊血管内治疗，纳入标准：①发病至股动脉穿刺时间≤24 h；②RAPID软件 (iSchemaView)自动分析CT灌注(CT perfusion, CTP)数据结果显示梗死核心 [脑血流量(cerebral blood flow, CBF)<30%区域]体积<70 ml，缺血半暗带体积即缺血组织[脑血流达峰时间(time to maximum, Tmax)>6 s区域]体积与梗死核心体积的差值≥15 ml[4]，缺血组织体积/梗死核心体积≥1.8；③患者或家属同意。

1.2 仪器与方法 血管内治疗以GE Innova 3100-IQ DSA机为引导设备，行直接取栓时经静脉注射肝素钠70 U/kg体质量，之后每60 min追加1 000 U；行静脉溶栓后桥接取栓时不予肝素化。局麻后以改良Seldinger技术穿刺股动脉，置入TERUMO 6F/8F股动脉鞘，以TERUMO 0.035in导丝引导6F(Codman)/8F(Boston Scientific)导引导管头端到达病变同侧颈内动脉C1段，换用FATHOM-14微导丝将Penumbra 3Max/4Max血栓抽吸导管送至闭塞段接触血栓尾端，将血栓抽吸导管连接Penumbra负压抽吸泵(最大负压为-100 kPa)，持续负压抽吸90 s后关闭滴注、保持负压回撤血栓抽吸导管。如回撤过程中全程无回血，将血栓抽吸导管撤出导引导管尾端止血阀；负压抽吸过程中或回撤过程中有稳定回血则及时松开负压抽吸连接管，确认血栓抽吸导管管腔通畅后复查造影，观察血管情况。重复上述操作3次，如闭塞血管未能再通成功，则以SOLITAIRETMAB支架(直径4 mm，长20 mm)进行取栓治疗。常规组与溶栓组参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》实施治疗。

1.3 疗效评价 统计患者基线资料及治疗后24 h NIHSS 评分。将术后即刻改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)分级达2b/3级定义为血管再通成功[5]。随访90天，行mRS评分，mRS≤2分为预后良好，3≤mRS<6分为预后不良，6分为死亡。如住院期间复查头部CT提示脑出血，以NIHSS评分较基线增加≥4分为症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage, sICH)，<4分为非症状性颅内出血(asymptomatic intracranial hemorrhage, aICH)[6]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)表示不符合者，采用单因素方差分析或Kruskal-wallisH检验进行组间比较。对计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法分析、等级资料采用秩和检验进行比较。以二元Logistic回归分析3组临床疗效。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 共76例MCA-M2急性闭塞患者纳入研究，男42例，女34例，年龄45～92岁，平均(74.5±10.1)岁；其中常规组31例，溶栓组27例，血管内组18例(8例直接血管内治疗，10例静脉溶栓后桥接血管内治疗)。3组患者年龄(P=0.01)、发病至入院时间(P<0.01)差异有统计学意义，其余基线资料差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 3组急性MCA-M2闭塞患者基线资料比较

2.2 临床疗效比较 以年龄、基线NIHSS评分、发病至入院时间作为协变量进行二元Logistic回归分析，结果显示与常规组相比，血管内组治疗后24 h NIHSS评分较基线下降≥4分占比显著增加(校正前及校正后P均<0.01)，溶栓组及血管内组随访90天预后良好占比均升高、随访90天死亡率降低、aICH发病率升高(校正前P均<0.05)，经年龄、基线NIHSS评分、发病至入院时间校正后，差异无统计学意义(P均>0.05)。溶栓组出现1例sICH。血管内组血管再通率94.44%，见表2、图1。

表2 3组急性MCA-M2闭塞患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨论

MCA-M2段闭塞性急性脑梗死为临床常见疾病。MCA-M2段闭塞性急性脑梗死占ACLAO-AIS(不包括大脑前动脉)38.1%，其中45.8%(22/48)患者NIHSS评分≥10分[2]。本研究MCA-M2段闭塞性急性脑梗死占ACLAO-AIS(不包括大脑前动脉)的31.14%(85/273)，其中76例NIHSS评分≥6分，平均(13.50±5.13)分，与既往研究[7]相似，提示MCA-M2闭塞性急性脑梗死发病率高，且可导致严重神经功能损害。

既往研究[2,8]发现未经血管再通治疗的急性MCA-M2闭塞患者90天预后良好者(mRS≤2分)仅占45.8%～47.3%，6个月死亡率达20.8%；早期开通M2段血管可减小梗死体积，改善远期预后[7,9]。本研究常规组随访90天良好预后率及全因死亡率与上述研究结果相似，提示未接受血管再通治疗且神经功能损害较重的急性MCA-M2闭塞患者预后差。

静脉溶栓能早期快速改善部分患者神经功能，随着时间延长，神经功能缺损可逐渐改善。本研究溶栓组患者中，48.15%(13/27)溶栓24 h后NIHSS评分较基线下降≥4分，溶栓7天后该比例达81.48%(22/27)，随访90天良好预后率81.48%。分析可能原因：①溶栓药物失效前虽未能实现血管再通，但已使血栓体积缩小，内源性组织纤溶酶原激活物继续裂解残余血栓而实现再通[10]；②溶栓药物降解纤维蛋白，减少栓子下游微血栓形成，阻止核心梗死区进一步扩大[11]。

急诊血管内治疗是ACLAO-AIS的一线治疗方法，但对M2段闭塞性急性脑梗死的有效性及安全性尚不明确[3]。本研究血管内组血管再通率94.44%，未发生sICH，术后24 h NIHSS评分较基线下降≥4分者占比显著高于常规组，随访90天良好预后率达83.33%，提示急诊血管内治疗对M2段闭塞性急性脑梗死患者具有良好的安全性和有效性，且可早期快速改善神经功能缺损[12-13]。血管内组90天良好预后率与静脉组差异无统计学意义，考虑原因为：①样本量较少；②溶栓组神经功能缺损程度相对较轻(溶栓组与血管内组基线NIHSS≥14分病例占比分别为25.93%及55.56%)，而轻症病例经静脉溶栓治疗后更易获得良好预后[14]。

本研究的主要不足：①样本量较少，且为单中心研究，结果存在一定偏倚；②静脉溶栓组血管是否获得早期再通未能获得影像学证据。

综上所述，对于MCA-M2闭塞性急性脑梗死，急诊血管内治疗安全、有效，可早期快速改善患者神经功能。