穿刺活检联合微波消融治疗高龄患者肺单发恶性倾向小结节

杨海涛，冯 潇，王振元

(辽宁省人民医院 中国医科大学人民医院胸外科，辽宁 沈阳 110016)

近年来，单发肺结节检出率逐年增高，明确病理诊断对选择治疗方案至关重要。高龄患者多因心、肺功能不佳等原因无法接受或拒绝外科手术，对其采用经皮穿刺肺活检联合微波消融治疗，可获得与外科手术切除相近的效果[1-4]；通过15G活检同轴穿刺针套管引入18G微波消融针，即经同一个穿刺通道完成活检及消融可缩短操作时间、减少穿刺并发症，但并发症发生率仍较高[5]。本研究对比观察CT引导下经同轴套管穿刺活检同一针道行微波消融与穿刺活检后经异穿刺点交叉针道行微波消融(简称同步交叉法)治疗高龄患者肺单发恶性倾向小结节的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016年6月—2020年5月辽宁省人民医院48例单发肺小结节患者，男23例，女25例，年龄71～85岁，平均(78.1±4.3)岁，共48个结节。纳入标准：①年龄>70岁；②单发肺结节，直径<1.5 cm，术前无明确病理诊断；③参照第3版美国胸科医师学会指南[5]，结节恶性概率>65%；④结节距脏层胸膜最小距离3～5 cm；⑤心肺功能可耐受穿刺活检及微波消融。排除标准：①既往罹患恶性肿瘤，伴肺门或纵隔淋巴结转移；②术前接受放射或化学治疗；③合并胸腔积液、肺门增大及肺不张。采用分层随机化法将患者分为试验组和对照组各24例。试验组10例、对照组9例合并慢性阻塞性肺疾病；试验组14例、对照组15例有吸烟史。检查前所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Sensation 64层螺旋CT机为介入引导设备，管电压120 kV，管电流140 mAs，层厚5 mm，层间距2.5 mm。ECO-100A1微波治疗仪，消融频率2 450 MHz，输出功率0～100 W。ECO 18G微波消融针，Bard 15G、17G同轴穿刺针，Bard 18G全自动活检枪。根据预设穿刺路径选择患者体位。以1%利多卡因行穿刺部位局部麻醉。

1.2.1 试验组 将17G同轴穿刺针、18G微波消融针均穿至结节外围，针尖轻浅进入病灶，使两针在水平面呈45°～90°角，并行CT扫描确认。拔出同轴穿刺针芯，更换18G全自动活检枪切取组织，之后回纳同轴穿刺针芯。进针使微波消融针穿透病灶，针尖距结节边缘约0.5 cm，行CT扫描确认后启动消融，设置功率40～60 W，总消融时间4～5 min，最大消融范围3.5 cm×4.0 cm；于消融10 s(灭活同轴穿刺针周围细胞)后回撤同轴穿刺针，使针尖距微波消融针约1.5 cm；于结束消融前10 s同步退出同轴穿刺针及微波消融针，治疗结束。见图1。

图1 试验组，患者女，77岁，右肺单发小结节 A.异穿刺点交叉针道微波消融(同步交叉法)前； B.消融后胸部CT显示病灶周缘外出现宽0.5～1.0 cm磨玻璃影(箭)，提示结节消融完全； C.术后6个月CT平扫未见病灶

1.2.2 对照组 采用相同针道法将15G同轴穿刺针进至结节外缘，行CT扫描确认。拔出针芯，更换18G全自动活检枪切取组织，之后撤出活检枪，更换18G微波消融针经同轴套管进至结节内，行CT扫描确认位置后启动消融，功率、时间及范围同前。于消融时间剩余10 s时同步退出同轴穿刺针及微波消融针，治疗结束。见图2。

图2 对照组，患者女，65岁，右肺单发小结节 A.同轴套管同针道微波消融(相同针道法)前； B.胸部CT平扫显示病灶周缘外出现宽0.5～1.0 cm磨玻璃影，提示结节消融完全，出现少量气胸(箭)； C.术后6个月CT平扫未见病灶

术后即刻行胸部CT平扫，结节外缘出现宽0.5～1.0 cm磨玻璃影提示完全消融。将切取的肺组织进行病理学检查。于术后1、3及6个月行胸部CT平扫及增强扫描，测量病灶动脉期强化区的直径。

1.3 疗效及并发症评估 以术后1个月病灶影像学特征为基线，于术后第3个月和第6个月评估疗效：病灶无强化为完全缓解；动脉期强化区直径缩小≥30%为部分缓解；动脉期强化区直径缩小<30%或增加<20%为稳定；动脉期强化区直径增加≥20%或出现新发病灶为进展。总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%，局部控制率=(完全缓解+部分缓解+稳定)/总例数×100%。记录术后24 h内出现气胸、胸腔积液及咯血等并发症[7]，胸腔积液<500 ml为少量，500～1 000 ml为中量，>1 000 ml为大量；肺压缩<20%为少量气胸，20%～50%为中量气胸，>50%为大量气胸；1次咯血<10 ml为少量，10～100 ml为中量，>100 ml为大量。术后随访6个月，观察有无针道种植转移、肺栓塞、支气管胸膜瘘及死亡等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示计量资料，组间比较采用独立样本t检验；以频数及百分率表示计数资料，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组肺结节平均直径(1.11±0.21)cm，对照组(1.09±0.24)cm；试验组结节距脏层胸膜平均最小距离(4.08±0.07)cm，对照组为(4.05±0.11)cm，差异均无统计学意义(P均>0.05)。48例中，43例(43/48，89.58%)病理学诊断为恶性，其中试验组22例(8例鳞癌、10例腺癌、2例小细胞肺癌、1例腺鳞癌及1例大细胞癌)、对照组21例(7例鳞癌、8例腺癌、3例小细胞肺癌及3例腺鳞癌)；5例良性病变，包括试验组2例腺瘤样增生、对照组2例腺瘤样增生及1例炎性结节。

2.1 疗效 2组穿刺活检及微波消融技术成功率均为100%；总有效率为100%(48/48)；局部控制率为100%(48/48)。术后3个月，29例完全缓解，包括试验组15例(15/24，62.50%)及对照组14例(14/24，58.33%)；19例部分缓解，包括试验组9例(9/24，37.50%)及对照组10例(10/24，41.67%)；无稳定期或进展期病例。术后6个月，33例完全缓解，包括试验组16例(16/24，66.67%)及对照组17例(17/24，70.83%)；15例部分缓解，包括试验组8例(8/24，33.33%)及对照组7例(7/24，29.17%)；无稳定期或进展期病例。

2.2 并发症及随访 术后6例出现中、大量胸腔积液(试验组1例，对照组5例)，9例出现中、重度气胸(试验组2例，对照组7例)，均经胸腔穿刺置管进行充分引流；对少量胸腔积液及轻度气胸均予保守治疗。术后试验组1例、对照组3例中量咯血，对照组1例大量咯血，均予止血药物治疗；对少量咯血者未予以特殊处理。试验组气胸、胸腔积液及咯血发生率均低于对照组(P均<0.05)，见表1。随访6个月，未见针道种植转移、肺栓塞及支气管胸膜瘘等其他并发症。随访中无患者死亡。

表1 CT引导下穿刺活检联合微波消融治疗肺单发恶性倾向小结节术后24 h并发症 [例(%)]

3 讨论

穿刺活检与微波消融的操作过程及并发症(气胸、出血及胸腔积液等)相似[6-9]。并发症与肺组织生理条件及胸膜穿刺次数密切相关[10-11]。先行微波消融、再行穿刺活检可降低出血风险，但操作步骤和时间与穿刺活检分次序贯微波消融相近，并不能降低并发症发生率，且先行消融可能导致病灶失活而影响病理诊断的准确性。穿刺活检联合微波消融进行同步诊治，不仅可明确病理诊断，还可能杀死非典型增生细胞，微波消融并非过度治疗，而是十分必要。

应用15G同轴套管穿刺活检后立即行同针道微波消融，既可减少胸膜穿刺次数，又能减少操作时间及并发症[5]，但因15G同轴套管穿刺针较粗、高龄患者肺顺应性较差等原因，并发症发生率依然较高。本研究2组操作成功率均为100%,而试验组并发症发生率明显低于对照组(P均<0.05)。咯血、气胸及胸腔积液等并发症与病灶位置相关，病灶距离脏层胸膜<2 cm时，穿刺操作不易发生并发症，而>2 cm时则易发生上述并发症，即肺病灶位置越深，越易发生咯血、气胸、胸腔积液等并发症。本研究随访6个月时治疗有效率均为100%，且未出现其他并发症。“同步交叉法”所用17G同轴套管穿刺针及18G微波消融针均较15G同轴套管穿刺针更细，穿刺肺脏层胸膜穿孔更小、肺组织内针道更细，对肺组织的损伤更小，并发症发生率更低，有利于在明确诊断基础上减少多次穿刺造成的并发症和体感不适，降低操作繁杂程度及技术难度。

综上，CT引导下经皮穿刺肺活检联合同步交叉法微波消融治疗高龄患者肺单发恶性倾向小结节疗效确切，安全性较好。