智能化系统在2型糖尿病患者院外管理中的应用

杨 昕，姚姝妍，杨宏杰

(1.上海市普陀区人民医院 内分泌科，上海 200060; 2.上海中医药大学附属岳阳医院 内分泌科，上海 200437)

糖尿病是全球最常见慢性病之一，随着人民生活水平的提高，其发病率日益增高，最新流行病学调查显示已达11.6%[1]。而2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)占糖尿病的85%～95%, 且T2DM及其并发症是患者致死和致残的主要原因[2]，为家庭和社会带来巨大的负担。T2DM是需要长期监测和治疗的慢性疾病，患者对自我的管理起了非常重要的作用，影响疾病的控制、预后和转归。随着互联网发展，各种智能App软件系统已广泛应用于工作和生活中，本研究通过观察智能穿戴设备和智能医疗手机App软件系统在T2DM院外管理中的有效性、安全性及实用性，探索新型移动医疗服务模式，为下一步T2DM临床大数据建设和医学智能临床决策平台的建立提供科学理论依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 2018年1月-2019年1月于上海市普陀区人民医院内分泌科住院的T2DM患者300例，男性149例，女性151例，年龄22～60岁，平均(46.7±9.6)岁，病程1～12年，平均(6.2±4.9)年。随机分为常规组、对照组和观察组，每组100例。3组在年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、职业、手机使用习惯、病程等一般资料方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.1.1纳入标准 ①符合《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》[3]中糖尿病诊断及分型标准；②患者意识清楚，能熟练使用智能手机；③患者能全程配合调查回访；④自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.1.2排除标准 ①心肺功能严重不全者；②肝肾功能严重异常者；③妊娠糖尿病；④库兴综合征、垂体瘤、甲状腺功能亢进、肥胖、非糖尿病性高胰岛素血症等可能影响血糖的其他内分泌系统疾病者；⑤糖尿病急性并发症者；⑥精神或心理障碍，语言能力缺失或正常交流障碍；⑦高血压；⑧心律失常。

1.2研究设备

1.2.1智能穿戴设备 ①智能腕表：可自动监测血压、心率，过高或过低均自动警示提醒，内置蓝牙自动传输监测数值至智能医疗手机App软件系统中。②智能血糖仪：测量血糖数值后，内置蓝牙自动传输监测数值至智能医疗手机App软件系统中。

1.2.2智能医疗手机App软件系统 可实现以下功能：①饮食指导：每日食物总热量、食物营养成分搭配、营养素热量分析、提醒戒烟限酒等，提高患者的自我饮食管理能力，养成良好饮食习惯。②运动指导：根据患者个人身体情况和运动爱好特长，给予个性化的运动指导方案，督促患者加强锻炼，养成定时定量运动的良好生活习惯。③血压、血糖、心率监测：蓝牙自动上传智能穿戴设备监测到的血压、血糖、心率的数值和时间，在患者智能医疗手机App软件系统中自动生成数据曲线图，并回传至医护人员的App软件系统中。医护人员根据上传的血压、血糖、心率数值指导患者个体化地调整治疗方案、调整运动频次强度、调整血压、血糖、心率监测频次，提醒患者按时用药、定期体重监测。④普及疾病知识：智能医疗手机App软件系统上每日推送疾病相关的科普小文章，使患者提高疾病相关知识的知晓度。⑤指导患者填写调查问卷、生活质量和自我管理能力量表。

1.3方法 所有患者住院治疗结束后，均由内分泌科医生根据患者病情确定个体化诊疗方案，负责健康教育的内分泌专科护士指导患者及其家属签署知情同意书、填写一般资料调查表。

常规组给予常规出院健康教育指导：指导糖尿病患者生活中的注意事项、运动锻炼、监测血糖频次、用药相关知识、定期按时复检、监测数值的达标目标等。对照组在常规组基础上，给予智能穿戴设备，并由专科护士讲解使用方法和注意事项，患者可自行监测血压、血糖、心率等数值，进行自我管理。观察组在对照组基础上，给予智能医疗手机App软件系统。责任护士通过App软件系统观察患者监测指标的变化，及时和医生沟通，将医生调整的诊疗方案及时转达给患者及家属，敦促其遵嘱执行，并就患者及家属提出的问题给予解答。

观察3个月后， 比较3组血糖(FBG 2 hPPG、HbA1c、HbA1c达标率、低血糖发生率)、血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、体质量指数(body mass index，BMI)、生活质量(SF-36表)、自我管理能力(SDSCA量表)、护士工作满意度量表评分的差异。

1.4观察项目

1.4.1BMI 清晨的空腹状态下测量体重、身高，并计算BMI=体重(kg)/身高2(m2)。

1.4.2实验室指标 干预前(患者出院时)及干预后(出院3个月后)检测相关实验室指标，包括甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、2 h血糖(2 hPPG)，采用美国beckman coulterAU5800全自动生化分析仪测定；糖化血红蛋白(HbA1c)采用PremierHb9210全自动生化仪及原装试剂测定。

1.4.3生活质量 采用SF-36表[4]评估患者生活质量，评价内容包括患者生活满意度、情感指数、健康指数，评分越高表明患者的生活质量越好。

1.4.4自我管理能力 采用SDSCA量表[5]评价，评价内容包括患者饮食控制、运动管理、血糖监测、足部干预、合理用药，总分为0～35分，评分越高，表明患者自我管理能力越佳。

1.4.5护士工作满意度量表 内容包括：对目前智能App系统是否满意，目前App系统应用是否方便，目前App系统是否提高了工作效率，目前App系统是否使血糖输入出错率降低，是否愿意向其他同行推荐此App系统，量表总分为0～5分，分值越高，表明满意度越高。

2 结 果

2.1血糖、血脂、BMI比较 干预前3组血糖(FBG、2 hPPG、HbA1c、HbA1c达标率、低血糖发生率)、血脂(TG、TC、HDL-C、LDL-C)、BMI比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。干预后3组的血糖、血脂、BMI指标均明显改善(P<0.05)，观察组和对照组改善明显优于常规组(P<0.05)，且观察组指标改善优于对照组(P<0.05)。仅低血糖发生率在3组患者干预前后差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组血糖、血脂、BMI比较

2.2生活质量比较 干预前3组情感指数、健康指数、生活满意度评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。干预后3组的情感指数、健康指数、生活满意度评分明显提高(均P<0.05)，观察组和对照组评分高于常规组(P<0.05)，且观察组评分高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 3组生活质量评分比较分)

2.3自我管理能力比较 干预前3组SDSCA总分及各维度评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。干预后3组的SDSCA总分及各维度评分均明显提高(P<0.05)，观察组和对照组评分明显高于常规组(P<0.05)，且观察组评分高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 3组自我管理能力评分比较分)

2.4护士工作满意度量表评分比较 干预前3组护士工作满意度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。应用智能穿戴设备和智能医疗APP软件系统后，观察组和对照组的护士工作满意度量表评分均高于常规组(P<0.05)，且观察组评分高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 3组护士工作满意度比较分)

3 讨 论

糖尿病作为一种慢性疾病，不仅增加患者和家庭的经济及精神负担，而且需要长期坚持治疗和监测。 糖尿病患者出院回家后，常常因自我管理能力不足，又无法及时得到医护人员的指导，导致院外血糖控制不佳，增加糖尿病并发症的发生率[6]。糖尿病患者的传统院外自我管理模式是以社区为基础，通过人与人面对面互动的方式进行。虽然大量研究证实了传统自我管理模式的有效性[7], 但是受益管理人群多为有空闲时间的老年人，无法覆盖所有糖尿病患者，尤其是年轻的糖尿病患者，而大量临床数据证实近几年糖尿病发病年龄逐渐呈现年轻化，且年轻患者血糖控制达标率较低[8]。2019年12月开始的新型冠状病毒肺炎的疫情也进一步提示我们，对于非面对面的糖尿病院外管理模式的需要迫在眉睫。近年来，随着互联网技术的发展应用，互联网技术指导糖尿病患者的院外自我管理受到越来越多的关注。

2013年9月美国食品药品监督管理局(FDA)就颁布了《移动医疗应用指南》[9], 同年美国Welldoc公司的“BlueStar” 糖尿病移动医疗应用软件也通过了FDA的II类医疗器械审批认证[10]，“BlueStar” 是美国第一个由医生开具、医疗保险公司付费的处方App。而到了2014年，美国医疗健康市场约有1 100个糖尿病App ，19%的美国成年患者在使用医疗App[11]。目前我国互联网信息中心数据显示至2016年6月我国互联网民人数为7.1亿[12]，其中手机网民的人数为6.56亿，提示92.5%的网民利用手机上网，而88.1%的网民年龄为10～49岁。2016 年8月29日成立的“中国健康医疗大数据产业联盟”、 “互联网 +”、3D及基因治疗等进一步促进医疗大数据的利用与创新，医疗机构、社区、患者通过互联网和移动终端沟通共享医疗信息[13-19]。使用智能穿戴设备及智能医疗手机App软件系统，使院内外一体化、个性化管理模式成为可能。但我国目前糖尿病智能穿戴设备及智能医疗手机App软件尚不多见，且大多功能存在缺陷，医生和患者使用满意度均较低[20]。2016年的关于智能医疗手机App软件应用现状的一项调查研究提示，近360位被调查者中，虽然有63.03%下载了糖尿病智能医疗App软件，但是从未使用；仅有17.09%患者在使用糖尿病智能医疗App软件，但普遍反应智能App软件系统操作繁琐；而对糖尿病智能医疗App软件使用满意的医护人员仅占15.87%左右[10]。

本研究应用智能穿戴设备及智能医疗手机App软件系统对T2DM患者进行管理指导，结果显示，出院3月后，观察组和对照组的血糖(FBG、2hPPG、HbA1c、HbA1c达标率)、血脂(TG、TC、HDL-C、LDL-C)、BMI改善均明显优于常规组(均P<0.05)，且观察组指标改善优于对照组(P<0.05)；仅低血糖发生率3组干预前后差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与样本量较小有关；观察组和对照组的SF-36表评分、SDSCA量表评分、护士满意度量表评分均明显高于常规组(P<0.05)，且观察组评分高于对照组(均P<0.05)。以上结果提示应用智能穿戴设备及智能医疗手机App软件系统管理出院后T2DM患者效果良好，与传统的出院健康教育、患者定期门诊随访比较具有以下优势：①智能医疗App软件系统可以远程指导患者控制饮食、提供运动健康知识、指导患者预防并发症、定期进行心理健康疏导服务，监测血糖、血压、心率的频率，医护人员还可以根据上传的血糖、血压、心率数值指导患者用药；②系统中定期的糖尿病健康教育相关知识，兼具趣味性、形象直观、通俗易懂，提高患者的自我管理能力和生活质量；③智能穿戴设备自动采集患者血糖、血压、心率数值，并通过蓝牙自动传输到智能医疗手机App软件系统中，减少护士的血糖、血压、心率登记出错率，提高了医护人员的工作满意度和工作效率；④智能App系统可根据患者的饮食习惯、爱好、营养需求、具体身体状况，提供个性化食谱及个性化运动方案；⑤系统中的血糖、血压、心率报警系统，提醒患者及时就医，以防延误治疗。此外智能穿戴设备及智能医疗手机App系统易于安装及使用、操作简单方便、体验性好，体现了医疗服务的智能化、个性化、院内外管理的一体化。

本研究中对照组及观察组100%应用智能穿戴设备，且研究中及研究后随访均无脱失及失访。观察组智能医疗手机App软件系统的使用率达到100%，远远优于2016年的关于智能医疗手机App软件应用现状的调查研究中17.09%的使用率，患者普遍反应操作简单方便流畅。对智能医疗手机App软件系统使用满意的医护人员比例为97.8%，远远高于以上2016年调查研究的15.87%的满意率，医护人员使用后普遍反应，节约了时间，提高了工作效率和准确率。

通过本研究可知, 智能穿戴设备及智能医疗手机App软件系统在T2DM患者的院外管理中有很好的辅助治疗作用，能有效改善患者血糖、血脂、BMI、提高健康知识认知、增强体质、提高患者生活质量及自我管理能力、减轻医务工作者工作量、提高工作效率。随着移动互联网的发展, 智能穿戴设备及智能医疗手机App软件系统可采集医疗大数据，为非面对面新型移动医疗服务模式和医学智能临床决策平台的建立提供科学理论依据，慢性病患者管理的辅助治疗空间将越来越广阔，值得临床进一步深入研究并推广使用。