从态靶辨证角度运用靶方靶药辨治高血压临床经验

李晓玲，郝民琦，殷银霞，王建强，吴玉泓*

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.北京中医药大学深圳医院(龙岗)，广东 深圳 518116；3.会宁县中医医院，甘肃 会宁 730799)

高血压病(EH)是以动脉血压升高为特征、严重危害人类健康的一种常见慢性病，易导致心、脑、肾血管等靶器官损害[1]。西药虽能暂时控制血压，但其产生的副作用对人体不利，且停药后血压迅速升高，而中药降压则优势明显[2]。近年来，运用中医药防治高血压病取得了较大进展。研究[3]表明，中药有类似于西药的降压机制，中医则对机体整体进行调节，对人体内环境的稳态起到积极且长久的影响，因而中医药治疗高血压病疗效持久、效果稳定。传统辨证论治对疾病的全过程认识存在不足，为全方位、连续、动态地掌握疾病，本研究结合仝小林院士提出的“态靶因果”临证思维[4]，从态靶辨证角度，分析不同高血压患者的体质类型，归纳其不同的病机类型，总结出运用靶方靶药辨治高血压的临床经验。对于高血压患者的其他脏腑兼证，则从气机上逆、水液代谢失调、血液代谢失调方面对其进行辨治。

1 体质类型

通过望诊及临床表现可将高血压患者的体质大体分为水盛型与肉盛型两种。体内痰湿较重者，一般会因水液代谢障碍而出现水肿，此类人群的体质属水盛型。望诊见面色暗红如肉色、两颧见红血丝、手掌大小鱼际呈浓郁的暗红血色、形体壮实、舌绛紫，此类患者血瘀较重，体质类型属肉盛型。研究[5]显示，在高血压人群中，痰湿体质与血瘀体质是研究对象中分布最广的体质类型。因此，本研究将高血压患者的体质概括为水盛型与肉盛型两类，以期通过辨体质使高血压辨治中的选方用药更加精准。

2 病机类型

高血压病的发病原因尚不明确，环境、饮食及遗传等因素均可引起高血压[6]。高血压的病机有文献[7]提出乃肝肾阴亏、肝阳上亢、风阳上扰、气血逆乱所致，属中医“眩晕”类疾病。简维雄等[8]将高血压证型概括为阴虚阳亢证、痰浊中阻证、肝阳上亢证、阴阳两虚证、肝火上炎证、肝肾阴虚证、血瘀证七型。罗芳[9]研究了301例高血压病的辨证分型发现，阴虚阳亢是高血压病的主要证型。基于高血压病的相关文献、临床治验总结及高血压患者体质分类，本研究将高血压病机概括为：1个总病机：逆态的肝阳上亢；4个分病机：热态的肝热偏盛、湿态的水湿停聚、瘀态的瘀血阻滞与虚态的肝肾阴虚、脾肺肾气虚或脾肾阳虚，其中，肝阳上亢为总领，是针对总体高血压患者的上逆之势而言，其具有普遍的共性；4个分病机是针对个体高血压患者而言，可独立存在，亦可两个或多个分病机随机自由组合出现。逆态的肝阳上亢型高血压患者，除血压值高于正常血压值外，还可能有明显的头晕、头疼、失眠、汗出、耳鸣、脉弦有力等证候，亦可无上述证候而仅有血压值增高。肝热偏盛型高血压患者常出现口苦、面红、面热、眼干、烦躁等证候。水湿停聚型高血压患者常出现凹陷性腿肿、舌胖大，体质多属水盛型。瘀血阻滞型高血压患者以血瘀为主，此类患者常面色暗红如肉色，两颧见红血丝，手掌大小鱼际呈浓郁的暗红血色，舌绛紫，西医诊断一般有脂肪肝或高血脂，或动脉斑块硬化，体质属肉盛型。肝肾阴虚型高血压患者常出现腰膝酸软、阴虚潮热、舌红少苔、脉细数等一系列证候。脾肺肾气虚、脾肾阳虚型高血压患者中，倦怠乏力者为气虚，畏寒肢冷者为阳虚。

3 态靶辨证

在“态靶因果”理论中，“态”是疾病当前阶段的证候类型；“靶”是态所对应的某一具体疾病、症状、异常指标；“因”是用态推测出的疾病病因；“果”是用态推测出的疾病预后[10]。态靶辨证是将中医宏观的“态”“证”与微观的“靶”“标”相结合的桥梁[11]。对于高血压之辨治，基于态靶辨证，分析高血压患者体质类型及病机类型，总结疾病证候类型，结合现代药理学研究，运用符合中医学理论要求，且可降压的靶方靶药，对高血压疾病进行态靶同调，则可达治疗之目的。本研究将高血压患者的“态”概括为一个“逆”的总态与“热、湿、瘀、虚”4个分态。其中，“逆”态病机为肝阳上亢，常出现头晕、头痛、头胀等证候，靶方代表有镇肝熄风汤，靶药代表有天麻、石决明、牛膝、龙骨、牡蛎、代赭石等；“热”态病机为肝火上炎，表现为烦躁、口苦、面红等证候，靶方代表有天麻钩藤饮，靶药代表有钩藤、栀子、黄芩等；“湿”态病机为水湿停聚，常出现水肿等证候，靶方代表有葛花解酲汤等，靶药代表有益母草、茺蔚子、车前子等；“瘀”态病机为瘀血阻滞，常有两颧血丝、两胁刺痛、舌绛紫等证候，医学检查常有动脉斑块硬化、冠心病、脑梗、脂肪肝等，靶方代表有血府逐瘀汤，靶药代表有红曲、水蛭、炒山楂等；“虚”态病机为肝肾阴虚、脾肺肾气虚或脾肾阳虚，肝肾阴虚见腰膝酸软、舌红少苔脉细数等证候，脾肺肾气虚见疲乏无力等证候，脾肾阳虚见凹陷性水肿、畏寒肢冷等证候，靶方代表有阴虚的镇肝熄风汤、阳虚的真武汤及苓桂术甘汤等，气虚靶药代表有生黄芪。

3.1 基础靶方靶药

高血压患者多由肝阳上亢所致，应以清泻肝火、平肝潜阳、滋补肝肾等治法为基础，按患者体质及病机类型之不同，给予针对性治疗[12]。天麻钩藤饮具清热平肝、补益肝肾、安神活血之功。镇肝熄风汤则可镇肝熄风、滋阴潜阳。两方所涉病机共性均为肝阳上亢、肝肾亏虚、肝热偏盛、瘀血阻滞，且均用牛膝，可见牛膝引血下行之功在高血压辨治中至关重要。基于天麻钩藤饮、镇肝熄风汤两方的病机原理、用药配伍及现代药理学研究，选用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤作为高血压辨治中的两个基础靶方，其在不同病机中发挥作用的靶药有所不同。见表1。

表1 天麻钩藤饮和镇肝熄风汤在不同病机中发挥作用的靶药对照

在肝阳上亢这一总病机中，两方代表靶药分别为天麻、石决明、牛膝与龙骨、牡蛎、代赭石、牛膝。肝肾亏虚病机中，两方代表靶药分别为桑寄生、杜仲、牛膝与龟板、牛膝。肝热偏盛病机中，两方代表靶药分别为钩藤、栀子、黄芩与茵陈、川楝子。针对体质为水盛型者，天麻钩藤饮中仅一味益母草，而镇肝熄风汤中甚至无利水药。血瘀肉盛型者，两方代表靶药则分别为益母草、牛膝与芍药、玄参、牛膝。

3.2 补充靶方靶药

除天麻钩藤饮、镇肝熄风汤这两个基础靶方，以及两方在不同病机中发挥作用的基础靶药外，临床还将用于酒客类高血压患者的葛花解酲汤，风痰重、苔厚类高血压患者的半夏白术天麻汤，胃气上逆较显著类高血压患者的旋覆代赭汤，瘀血阻滞类高血压患者的血府逐瘀汤与阳虚水湿泛滥类高血压患者的真武汤、苓桂术甘汤作为临床辨治水湿停聚、瘀血阻滞、阳虚或气虚型高血压患者的补充靶方，有时视情况为强化疗效，还将一些中药作为补充靶药用于这三种病机中。见表2。

3.2.1 茺蔚子、车前子 对于水肿较重的水盛型患者，单用一味益母草，恐势单力薄，故用茺蔚子、车前子助益母草利水消肿之功。研究[13]证实，茺蔚子水浸出液有降压作用；车前子中的槲皮素可抑制L型钙通道，舒张血管平滑肌，减轻高血压[14]。Geng等[15]从车前子中分离出的类叶升麻苷、异类叶升麻苷、车前草苷 D 及大车前苷等化合物可通过降低血管紧张素Ⅱ的含量、抑制血管紧张素转换酶活性实现降压。

3.2.2 红曲、水蛭、炒山楂 对于血瘀较重的肉盛型患者，常合红曲、水蛭、炒山楂，通过其活血化瘀、消除肉食之功减轻血管压力。现代药理学研究[16]表明，从红曲松IFO4520培养物中鉴定出了GABA及乙酰胆碱两种抗高血压活性成分；水蛭活血化瘀、破血散结之功，在急性高血压性脑出血中作用重要[17]；山楂可扩张冠状动脉血管，用开水冲泡或煎汁服，对高血压患者有降压作用[18]。

3.2.3 生黄芪 对于气虚或阳虚型高血压患者，天麻钩藤饮、镇肝熄风汤两个基础靶方中无针对此类患者的靶药，故此类高血压患者，尤其又兼腿肿者，常给予大量生黄芪。生黄芪可补气升阳、利水消肿，因其有上升之势，常和引血下行之牛膝配伍使用，一升一降，一气一血，气血同调。研究[19]表明，黄芪可通过利尿作用，扩张周围产生阻力的血管，降低肺动脉压。

4 脏腑兼证辨治

4.1 从气机上逆辨治

人体气机上逆的三脏腑为肝、胃、肺。高血压病的总病机为肝阳上亢，其肝气上逆，天麻钩藤饮中的天麻、石决明、牛膝，镇肝熄风汤中的龙骨、牡蛎、代赭石均为降上逆之肝气的必用药。若高血压患者伴胃气上逆所致的嗳气、反酸，则合用旋覆代赭汤，肝胃同降；若伴肺气上逆所致的咳喘，则加地龙平喘，肝肺同降。研究[20]显示，地龙低温水浸液对正常家兔及大鼠有缓慢而持久的降压作用。如果上述三脏腑气机均上逆，则上述方药兼用。

4.2 从水液代谢失调辨治

参与人体水液代谢的三脏器为肺、脾、肾。若高血压患者伴有水肿，初期与脾肺相关，后期及肾。通过辨证，病位在脾肺者，选用黄芪，另可根据需要加茺蔚子、车前子加以强化，方剂可选用苓桂术甘汤等；病位在肺尤兼喘证者，可选用地龙；病位在肾，可选用真武汤。此外，与水液代谢有关的还有酒客型高血压患者，可选用葛花解酲汤分消湿热，温中健脾；高血压痰浊较盛者，可选用半夏白术天麻汤燥湿化痰、平肝熄风。

4.3 从血液代谢失调辨治

参与人体血液代谢的两脏器为心、肝。心主血、脉，肝藏血。血液黏稠、血管斑块硬化者均从心肝论治，代表方为血府逐瘀汤，代表药有赤芍、玄参，补充药有红曲、水蛭、炒山楂。

5 验案举隅

验案1

吴某，男，59岁，甘肃。初诊(2019年2月23日)：近来多次饮酒后出现头晕，刻下证见汗多、面红、乏力、舌淡胖、脉滑，3个月来BP：150～170 mmHg/92～95 mmHg，有饮酒史。此为酒湿伤脾、肝阳上亢证，治当分消湿热、温中健脾、平肝潜阳，方以葛花解酲汤加煅龙骨、煅牡蛎、生黄芪。

处方：六神曲10 g、葛花30 g、木香后下6 g、砂仁6 g、茯苓10 g、猪苓10 g、党参10 g、炒白术10 g、白豆蔻6 g、青皮10 g、陈皮10 g、干姜10 g、泽泻10 g、煅龙骨先煎20 g、煅牡蛎先煎20 g、生黄芪30 g。取7剂，水煎服，1日1剂，1日2次。

二诊(2019年3月19日)：头晕、汗多好转，面部红色变淡，但腿部轻微水肿。BP：137/97 mmHg(门诊)

处方：上方加茺蔚子。取14剂，水煎服，1日1剂。

回访病愈，血压维持在(132～140 mmHg/85～90 mmHg)。3年多来因饮酒复发两次并就诊，经中药调理均好转。

按：该患者有饮酒史，属酒客高血压患者，其体质属水盛型，水湿乃饮酒所致，故从痰湿水盛之“湿”态辨治，选用葛花解酲汤。方中的葛花独入阳明，解酒醒脾；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，使酒湿之邪从小便而出；砂仁、白豆蔻、青皮、陈皮、木香、干姜温中健脾，行气和胃；党参、白术补气健脾；六神曲解酒化食。诸药同用，共奏分消酒湿，温中健脾之功。头晕、汗多、面红为肝热及肝阳上亢病机，故加煅龙骨20 g、煅牡蛎20 g。乏力、腿微肿、舌淡胖是气虚病机，加生黄芪30 g。汗出既有肝阳上亢病机，也有脾气虚病机，故煅龙骨、煅牡蛎、生黄芪三药合用，汗出自止，此处用药方义与牡蛎散相近。

验案2

文某，男，62岁，甘肃。初诊(2019年8月31日)：心悸1年加重2周。刻下证见头痛头晕，疲乏，睡眠差，头部颤动，步履蹒跚，下肢浮肿，晚10点至凌晨5点盗汗，大便稀，舌红苔厚腻，关脉滑，寸尺弱。既往史有脑梗死。4个月来BP：160/100 mmHg左右。此为肝阳化风、风痰上扰证，方以镇肝熄风汤合半夏白术天麻汤。

处方：醋龟甲先煎10 g、牛膝10 g、代赭石先煎15 g、天冬10 g、炒白芍10 g、甘草3 g、茵陈15 g、川楝子10 g、炒麦芽15 g、法半夏9 g、炒白术10 g、天麻10 g、茯苓10 g、化橘红6 g、大枣20 g、龙骨先煎20 g、牡蛎先煎20 g、生黄芪40 g、生姜3片。取7剂，水煎服，1日1剂，1日2次。

二诊(2019年9月7日)：心悸，疲乏，下肢腿肿缓解，无头颤，头痛头晕大减，睡眠好转。BP：下降至160/90 mmHg。

处方：上方甘草易丹参 14剂。

三诊(2019年9月21日)：心悸，睡眠差，疲乏等诸症缓解，无汗出，大便成形，舌苔厚减退，稍黄腻，脉稍弦。BP：下降至130/77 mmHg。

处方：醋龟甲先煎20 g、牛膝20 g、炒白芍10 g、炒麦芽15 g、茯苓10 g、龙骨先煎20 g、丹参10 g、法半夏10 g、化橘红6 g、牡蛎先煎20 g、代赭石先煎10 g、茵陈10 g、炒白术15 g、大枣20 g、黄芪30 g、天冬10 g、炒川楝子6 g、天麻20 g、生姜10 g。取18剂，水煎服，1日1剂，1日2次，巩固疗效。

按：该患者病机总归为肝阳上亢乃致肝阳化风，因此选用镇肝熄风汤。镇肝熄风汤镇肝熄风、滋阴潜阳；又舌苔厚腻，关脉滑，风痰较重，故选半夏白术天麻汤；寸尺弱，为气虚病机，故加生黄芪，黄芪配牛膝，一个补气利水，一个引血下行，升降协调，相得益彰。

6 结语

本研究从体质类型、病机类型、脏腑兼证三条主线出发，对高血压患者进行分态。文中将高血压患者的体质概括为水盛型与肉盛型两类，但其本质分别属“湿”态与“瘀”态。在病机类型中，将高血压患者的病机概括为1个总病机：逆态的肝阳上亢；4个分病机：热态的肝热偏盛、湿态的水湿停聚、瘀态的瘀血阻滞及虚态的肝肾阴虚、脾肺肾气虚或脾肾阳虚。在脏腑兼证的辨治中，气机上逆实则属肝阳上亢之“逆”态，水液代谢失调实则属水湿停聚之“湿”态，血液代谢失调实则属瘀血阻滞之“瘀”态。在分态中，三条主线属平行关系，互不影响。“态”确定后，再从中选用靶方靶药进行辨治，临床疗效显著。验案1中的高血压患者以水湿停聚之“湿”态为主，故选用适用于“湿”态中酒客型患者的靶方葛花解酲汤进行辨治。此外，该患者还有肝热、肝阳上亢、气虚之态，但其相较于“湿”态并非主要，因而仅选用一些适用于“热”“逆”“虚”态的靶药合用于治“湿”态的靶方中。验案2中的高血压患者为肝阳上亢之“逆”态者，且其风痰较重，故选镇肝熄风汤及半夏白术天麻汤作为靶方，因又兼气虚，故另加黄芪作为靶药进行辨治。上述验案中两位患者的血压均在纯中药治疗下处于正常且稳定状态。中医治疗疾病的优势在于整体审查、辨证论治，用纯中药治疗高血压，不仅可以持久地降低血压，还能缓解患者的一些伴随症状，调整机体阴阳至平衡。相较西药，中药治疗产生的并发症少、副作用小，这是中药的优势所在。本研究将镇肝熄风汤、天麻钩藤饮等古方与现代医学的高血压病相结合，既实现了古方今病的有机结合，又将传统中医药与现代药理学紧密联系，使疾病辨治过程中用药更加精准。本研究中靶方靶药的应用符合中医基本理论，且通过对靶药现代药理学的研究，将靶药与疾病联系起来，使其治疗更具针对性，加强了临床治疗效果。从态靶辨证角度运用靶方靶药辨治高血压丰富了中医药治疗高血压病的理论，从而便于更好指导临床诊疗工作。尽管高血压常归属于中医“眩晕”范畴，但不能盲目将高血压与眩晕等同，临床应该四诊合参，仔细甄别，准确辨治。此外，高血压前期患者在发病初期可能无眩晕、头痛等不适症状，血压仅轻微升高或暂未达到高血压判定标准，此时应嘱咐患者防范风险，提早用中药进行早期干预，遵循中医治未病理念，防患于未然。