基于加速康复理念探究枳实消痞丸对肠癌术后胃肠功能恢复的影响

贺喜常，王永恒，彭书旺

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

结直肠癌作为恶性肿瘤之一，治疗的必要手段是手术切除，术后胃肠功能紊乱(也称术后胃肠功能障碍或术后消化系统功能障碍)是结直肠癌术后最常见的问题之一[1]。因胃肠功能紊乱易导致炎性肠梗阻、肠瘘等并发症，影响患者的术后恢复速度，从而导致住院时间延长。手术不意味着治疗结束，大部分结直肠癌患者术后需尽快接受化疗、放疗以及靶向治疗[2]；而胃肠功能尽快恢复是行后续治疗的前提条件[3]。基于上述因素，快速康复外科应运而生，快速康复外科(Fast track surgery，FTS)由丹麦Kehlet教授[4]首先提出，其目的是降低术后并发症发生率，减少机体应激反应，促使患者快速康复，提高疗效，缩短住院时间。作为一种促进胃肠功能恢复的思想理念，现FTS已广泛运用于临床，且在此思想基础上进行延伸，出现了多种促进结直肠癌术后胃肠功能恢复的方法[5-6]。

中医在促进肠癌术后胃肠功能恢复方面有着独特优势。术中患者因肿物祛除为手术金刃所伤，冷热交替，可使患者术后呈脾虚气滞、寒热互结之证。枳实消痞丸出自李东垣的《兰室秘藏》，主要由干枳实、人参、甘草、白茯苓、白术、麦芽曲、半夏曲、厚朴、黄连、生姜组成，主治脾虚气滞、寒热互结之证，本方特点为寒温并用，攻补兼施，土木两调，具有调理脾胃、改善胃肠道功能的作用[7]。因此基于加速康复理念运用枳实消痞丸促进结直肠癌术后胃肠功能的恢复具有可操作性，且既往未有相关报道，为进一步探索其联合运用的临床疗效，研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取湖南中医药大学第一附属医院22病区胃肠、甲状腺、血管外科2020年1月-2020年12月收治的结直肠癌术后患者55例，辨证为脾虚气滞、寒热互结证，年龄18～90岁。其中男性27人，女性28人。应用随机数字表法将患者分为快速康复治疗组和枳实消痞丸联合快速康复治疗组，试验组27人，对照组28人，将两组患者的年龄、性别、麻醉时间、手术时间、肿瘤直径进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组病人基线标准比较

1.2 病例纳入标准

①年龄在18～90岁之间，性别不限；②进行腹腔镜下结直肠癌根治术，且为保肛手术；③确诊为结直肠癌，术前尚未接受放化疗及靶向治疗者；④非急诊手术，且手术顺利，未送入ICU，且无严重并发症者；⑤经湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会审批，患者知情并自愿签署知情同意书；⑥术前评估各项安全性检查无明显异常者。

1.3 病例排除标准

①既往有腹部手术史；②术前病情复杂，并发机械性肠梗阻、感染等；③术中探查发现无法行肠癌根治术，仅行姑息性手术切除者；④术中因结直肠肿瘤侵犯其他重要脏器导致分离困难，手术难度大，中转开腹手术者；⑤术后出现大出血、严重肠梗阻、肠外瘘、胆瘘、胰瘘、腹腔感染的患者；⑥有过敏性疾病，对中药治疗不能接受者；⑦有其他基础疾病会严重影响观察指标者，如血液系统病、晚期肿瘤、免疫系统疾病等。

1.4 诊断标准

1.4.1 西医诊断标准 参考《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》[8]。

1.4.2 中医诊断标准 辨证符合枳实消痞丸证型者，参考《方剂学(人民卫生出版社“十二五”规划教材)》[9]制定：主症：腹痛、腹胀、胸闷、恶心、呕吐、纳差。次症：疲乏、口苦、口干、烦闷、手足不温。舌脉象：舌淡红，苔腻根部微黄，脉弦细。具备主症2项次症1项(或主症1项加次症2项)，符合舌脉即可诊断为脾虚气滞、寒热互结证。

1.5 研究方法

1.5.1 对照组 ①术前准备：手术前予以快速康复理念的相关指导，包括心理疏导、术前宣教、指导患者进行心肺功能锻炼；术前进行正常肠道准备；术前2～3 h经外周静脉给予10%生理盐水500 mL。②术中处理：进入手术室后注意给患者保温，麻醉予以神经阻滞，事先加热静脉补液的液体，约37 ℃温水冲洗腹腔；术中控制补液量、常规留置盆腔引流管；常规不进行胃肠减压；留置导尿管。③术后处理：手术后予以有效镇痛；控制补液速度及补液量(术后禁食补液支持，1 500～2 500 mL)；饮食(术后约12 h后嘱患者可开始进食少量流质饮食，首日限量400 mL，少量多次)。如没有腹胀、呕吐、发热等不适，可以在术后3天后予以半流饮食。术后第1天可拔除导尿管；术后第1天病人可在床上适当活动四肢，尤其是下肢，患者家属予以适当翻身，甚至可在陪护人员帮助下逐渐下床活动，且鼓励下床多活动。不予以中医中药治疗。

1.5.2 试验组 快速康复治疗措施同对照组，术后第一天早晨开始服用枳实消痞丸汤剂。枳实消痞丸组成：枳实10 g、黄连5 g、干姜6 g、法半夏10 g、厚朴10 g、人参10 g、甘草6 g、白术10 g、茯苓20 g、麦芽6 g，由湖南中医药大学第一附属医院中药房煎制。用法：每日1剂，浓煎至200 mL，分上午、下午多次温服，不限次数。

1.6 观察指标

1.6.1 临床主要观察指标 比较两组术后排气/排便时间、肠鸣音恢复时间、术后引流管引流液量、症状、体征评价指标。

1.6.2 胃肠功能恢复疗效判定标准 根据2000年国际公认的罗马II标准[10]，1级：临床治愈。术后24h内排气/排便。排气正常，排便日1次，饮食正常，无腹胀腹痛。2级：显效。术后48 h内排气/排便。排气正常，排便2日1次或不规律，进食后轻度腹胀腹痛。3级：好转。术后72 h内排气/排便。排气时间推迟，不排便、饮流食或不进食，中度腹胀腹痛。4级：未愈。超过72 h未排气/排便。禁食禁水，腹胀腹痛明显，有恶心、呕吐，需胃肠减压治疗。总有效率=(治愈例数+显效例数+好转例数)/总例数×100%。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗结果比较

表2结果显示：两组排气、排便、肠鸣音恢复时间、腹胀分数第3天、腹胀分数第7天比较差异有统计学意义(P<0.05)；试验组时间均较对照组短，腹胀分数第1天两组比较无明显统计学意义(P>0.05)。表3结果显示：第1天两组引流液量及腹痛分数比较差异无统计学意义(P>0.05)；第3、7天两组引流液量及腹痛分数比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 肠鸣音恢复时间、肛门首次排气、排便、腹胀程度比较

表3 术后引流量、腹痛分数比较

2.2 两组总有效率比较

通过对两组治疗效果的分析计算后可得出，临床试验组总有效率(96.42%)显著高于临床对照组(88.89%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表4 两组疗效比较 (n)

3 讨论

腹部手术往往伴随着胃肠功能的损伤，而结直肠癌手术作为胃肠道肿瘤中手术范围较大，手术时间较长的一个手术，手术过程必须切除肿瘤，所以术中难免出现肠管损伤、肠管暴露时间长、术中渗血渗液等问题[11]。且腹部手术后易导致肠壁水肿、渗出，而这些渗出液中的纤维蛋白和纤维蛋白原析出后会产生纤维蛋白性粘连，会进一步引起肠管间或肠管与其他脏器间粘连形成[12]，所以腹部手术66%的患者易出现腹腔粘连，这些都可以成为胃肠功能紊乱的原因[13-14]。

通过此次试验，发现枳实消痞丸可对于手术后病人胃肠功能恢复发挥良好的效果。枳实消痞丸由四君子汤、半夏泻心汤、枳术丸加减化裁而来，主要适用于脾虚气滞、寒热互结的痞证，脾胃虚弱同时兼有寒热错杂、气机失衡；以腹部疼痛，脘腹胀满为主症。方中枳实、厚朴下气除满，临床药理以及发现可以促进肠胃的蠕动[15]；四君子汤益气健脾以固本培元，补益术后所伤正气，健脾护胃，现代药理学研究发现有保护胃黏膜、舒缓胃肠平滑肌、调节胃激素分泌的作用[16]；干姜、黄连温中散寒、清热，针对寒热互结，黄连小剂量又可开胃，改善术后纳差，药理提示其有消炎、抗肿瘤等效果[17]。因肠癌术后，脾胃虚弱，同时术中手术器械、术中长时间体温丢失，引起寒热错杂，气机失常，术后脾胃虚弱，出现腹胀满，此乃标，所以予以枳实、厚朴，但是又不属纯粹的虚证，所以枳实厚朴可除满。术后脾胃气虚，四君子汤可以益气健脾以培本。纯粹的热证或纯粹的寒证临床上都比较少见，寒热错杂、虚实夹杂才是临床常态，所以该处方不仅可以攻补兼施，还有清热、温中并见，是非常适合结直肠癌术后的治疗方药。

综上所述，基于加速康复理念运用枳实消痞丸对于促进胃肠功能恢复是有积极影响的，可以缩短患者术后病程，减轻患者痛苦。通过此次临床试验可知枳实消痞丸安全性较高，临床联用可获较好疗效，可作为结直肠癌的常用处方。