内镜逆行性胰胆管造影术联合腹腔镜胆囊切除术在胆囊结石合并胆总管结石中的应用效果

吴海涛，杨晓磊，洪 亮

[盐城市大丰人民医院普外（肝胆）科，江苏 盐城 224199]

胆囊结石是胆道系统中较为常发的结石疾病，其发病率可达到7%～10%，临床上胆囊结石患者中大多合并胆总管结石，其症状一般表现为反复上腹疼痛、嗳气、高热寒颤等，甚至还可能引发梗阻性黄疸，进而损害肝脏功能[1]。临床治疗胆囊结石合并胆总管结石常选用传统开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术，该术式虽可清除结石，但对患者机体造成的创伤较大，影响患者术后恢复，且术后并发症较多，不适用于高危患者。近年来，微创技术逐渐应用于胆囊结石合并胆总管结石的治疗中，其中内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）应用较为广泛，ERCP可以观察与诊断胆管的病变情况，充分了解胆囊管与胆总管的关系；LC可通过操作孔切除胆囊，且患者的创伤面积小、痛苦小，利于患者术后恢复，对高龄患者也有一定的效果[2]。基于此，本研究旨在探讨ERCP联合LC对胆囊结石合并胆总管结石患者肝功能指标与炎性因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析盐城市大丰人民医院2017年4月至2020年4月收治的70例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，按照手术方法分为A组和B组，每组35例。 A组患者中女性19例，男性16例；年龄26～68岁，平均（43.32±6.41）岁；结石直径8～15 mm，平均（11.43±2.76） mm。B组患者中女性17例，男性18例；年龄25～71岁，平均（42.77±6.73）岁；结石直径7～16 mm，平均（11.47±2.69） mm。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P> 0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《肝胆胰外科疾病诊断标准》[3]中关于胆囊结石合并胆总管结石的诊断标准者；经腹部B超或CT等检查确诊者；符合手术指征者等。排除标准：急性胆囊病变和胆总管狭窄者；合并肝、胆系统其他恶性疾病者；精神异常者等。本研究经盐城市大丰人民医院医学伦理委员会研究批准。

1.2 方法 予以A组患者传统开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术治疗，即指导患者保持平卧位并给予全身麻醉，在右上腹肋下行纵切口切除胆囊，纵向切开胆总管1.5 cm，探查胆总管中结石数量、位置，并使用取石钳取出患者胆总管中的结石，取石完毕后使用0.9%的氯化钠溶液冲洗胆总管，之后放置T型引流管，放置完毕后用可吸收线缝合切口。 B组患者采用ERCP联合LC治疗，即指导患者保持俯卧位，进行全身麻醉后，插入十二指肠镜后通过造影剂显影确定结石大小、位置及数量，若结石直径≤ 10 mm，行十二指肠乳头肌切开术（EST），对EST体征不适应者，则进行柱状气囊乳头扩张术，而后用球囊或取石篮套取结石，若结石直径>10 mm，则先用碎石篮碎石后再进行取结石操作；取石3～5 d后行LC，具体步骤为，协助患者行仰卧位，于脐上方行10 mm切口并建立二氧化碳气腹，保持气压为12～15 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），而后对患者进行穿刺并置入管道镜，在管道镜下分离、结扎胆囊动脉，胆囊管，然后切除胆囊。两组患者术后均随访3个月。

1.3 观察指标 ①手术情况。比较两组患者的手术时间、住院时间及术中出血量。②肝功能指标。于术前、术后1 d采集两组患者的空腹静脉血5 mL，离心（3 000 r/min的转速，离心10 min），取上层血清，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）水平。③炎性因子。血液采集与血清制备方法同②，采用酶联免疫吸附法检测两组患者术前、术后1 d血清白细胞介素 -1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）水平，采用免疫比浊法检测血清超敏 -C反应蛋白（hs-CRP）水平。④并发症发生情况。记录并比较术后3个月内两组患者的切口感染、腹腔出血、胰腺炎等并发症发生情况。⑤结石残留率。术后3个月采用腹部B超或CT复查结石残留率，患者存在结石直径≥ 4 mm的结石为结石残留。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，并发症发生情况与结石残留率均为计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；手术情况、肝功能指标及炎性因子水平均为计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 与A组相比，B组患者的术中出血量显著减少，手术时间、住院时间均显著缩短，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较(  ±s)

表1 两组患者手术情况比较(  ±s)

组别 例数 手术时间(m i n)术中出血量(m L) 住院时间(d)A 组 3 5 9 8.5 4±1 7.3 1 1 0 2.6 4±1 4.8 9 1 4.3 4±2.1 2 B 组 3 5 7 1.3 2±1 4.2 4 6 8.5 9±1 1.7 7 9.2 8±1.2 7 t值 7.1 8 4 1 0.6 1 3 1 2.1 1 3 P值 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5

2.2 肝功能指标 术后1 d两组患者的血清AST、ALT、ALP水平均显著高于术前，但B组显著低于A组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表2。

表2 两组患者肝功能指标比较(  ±s , U/L)

表2 两组患者肝功能指标比较(  ±s , U/L)

注：与术前比，*P < 0.05。AST：天冬氨酸氨基转移酶；ALT：丙氨酸氨基转氨酶；ALP：碱性磷酸酶。

AST ALT ALP术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d A 组 35 143.84±35.35 240.62±54.41* 165.69±50.26 265.29±84.68* 93.64±28.79 168.37±47.38*B 组 35 149.56±35.69 200.38±51.43* 165.35±50.23 221.67±81.04* 98.62±29.87 131.95±44.52*t值 0.674 3.180 0.028 2.202 0.710 3.314 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05组别 例数

2.3 炎性因子水平 术后1 d两组患者血清IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平均显著高于术前，但B组显著低于A组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表3。

表3 两组患者炎性因子水平比较(  ±s)

表3 两组患者炎性因子水平比较(  ±s)

注：与术前比，*P<0.05。IL-1β：白细胞介素-1β；hs-CRP：超敏-C反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。

IL-1β(μg/L) hs-CRP(mg/L) TNF-α(ng/L)术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d A 组 35 0.32±0.04 1.08±0.29* 9.58±0.85 11.04±2.41* 2.78±0.67 10.37±2.86*B 组 35 0.33±0.05 0.72±0.15* 9.61±0.78 10.26±1.87* 2.79±0.66 5.40±1.62*t值 0.924 6.523 0.154 1.513 0.063 8.945 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05组别 例数

2.4 并发症 B组患者的并发症总发生率（2.86%）显著低于A组（22.86%)，差异有统计学意义（P< 0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[ 例(%)]

2.5 结石残留率 术后3个月A组患者结石残留率为5.71%（2/35）；B组患者无结石残留，B组患者的结石残留率低于A组，但组间比较，差异无统计学意义（χ2= 0.515，P> 0.05）。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石具有复发率高的特点，其为肝胆胰外科较为常见的疾病之一，其中胆囊结石随着患者年龄的增加，发病率逐渐提高，而胆囊结石患者中有5%～29%合并胆总管结石，胆总管结石的发病原因与患者胆囊结石直径、年龄、乳头旁憩室、胆囊多发结石、胆管扩张、总胆红素升高、碱性磷酸酶升高等因素密切相关[4]。临床上清除患者胆囊和胆总管中的结石常使用传统开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术，虽效果较佳，但存在对患者机体造成的损伤较为严重、患者术中出血量较大，术后易感染等问题，且由于术后需要留置T管，患者的胃肠道容易受到影响，不利于患者吸收营养，影响术后康复[5]。

微创手术中采用ERCP联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石，可清楚观察胆管结石的大小、数目、位置等，降低了手术风险，同时摆脱了T型引流管的束缚，提高了患者术后的生活质量，减少术后放置T管引发的水、电解质紊乱，局部疼痛，胆漏及拔出T管时导致的胆汁性腹膜炎等并发症，具有手术创伤小、术后恢复快等优点，不仅如此，其特异性可达到92%～98%，敏感度高达90%～95%[6]。黄玉斌等[7]研究表明，ERCP联合LC可显著缩短胆囊结石合并胆总管结石患者术后的住院时间、排气时间及肠鸣音恢复时间，减少术中出血量，疗效显著。本研究中，B组患者的术中出血量显著少于A组，手术时间、住院时间均显著短于A组，同时B组患者的并发症总发生率显著低于A组，但两组患者结石残留率比较，差异无统计学意义，表明ERCP联合LC可显著缩短胆囊结石合并胆总管结石患者的手术时间和住院时间，减少患者术中的出血量和术后并发症的发生，降低患者术后的结石残留率，安全性较高，有利于患者的术后恢复。

研究表明，传统开腹胆囊切除术和LC均可影响患者的肝功能，且外源性创伤会对患者的机体造成一定影响[8]。当机体受到外来刺激时，淋巴细胞、中性粒细胞等大量聚集，产生大量的炎性因子，引起患者机体的炎症反应，严重影响患者身体健康[9]。AST在肝脏细胞中主要存在于胞浆与线粒体中，其水平升高表明肝细胞受损程度加重；ALT为一种主要分布于肝细胞胞浆的酶，为反映肝细胞损伤和坏死程度的敏感指标，其水平升高表明患者肝细胞损伤进一步加重；ALP反映肝脏的排泄功能水平，其水平升高表明患者肝功能损伤加重；血清IL-1β、hs-CRP、TNF-α是炎症反应中的常见指标，其水平升高则患者机体的炎症反应加重。刘文超等[10]研究表明，微创手术可有效降低对胆囊结石合并胆总管结石患者的血清胆红素、转氨酶及碱性磷酸酶的水平，减轻对肝功能的影响。秦明等[11]研究结果表明，ERCP联合LC可有效减轻胆囊结石合并胆总管结石患者机体的炎症反应。本研究中，术后1 d B组患者的血清AST、ALT、ALP及IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平均显著低于 A 组，表明ERCP联合LC对胆囊结石合并胆总管结石患者肝功能的影响较小，术后患者的炎症反应较轻微，利于患者术后恢复。分析原因可能是，ERCP联合LC可较为全面地观察胆道系统和结石情况，并且不需要切开胆道和胆囊管，从而降低手术中的胆管损伤的风险，还可在一定程度上缓解胆总管末端乳头部狭窄程度，引导胆汁的通畅引流，降低胆总管压力，避免了术中胆道系统的损伤，同时由于ERCP联合LC所造成的创口小，机体受到的刺激较小，对患者的内脏干扰小，且减轻了炎症反应，术后患者的肠胃功能恢复较快，安全性高，利于患者术后机体恢复[12]。

综上，ERCP联合LC对胆囊结石合并胆总管结石患者肝功能的影响较小，术后患者的炎症反应较轻微，手术效果较好，且安全性较高，值得临床进一步推广应用。