神经内镜手术治疗脑出血的临床研究

胡金波，汤维力

（溧阳市人民医院神经外科，江苏 常州 213399）

脑出血是一种临床常见病，一般是因非外伤性因素致使脑实质自发性出血的疾病，较易造成患者偏瘫、死亡，严重危及患者生命安全。在以往临床治疗中，脑出血患者多采用大骨瓣开颅术治疗，其能够有效清除血肿，但会对手术入路与周围的正常脑组织产生一定的损伤，患者预后不佳[1]。现今，随着微创技术的快速发展与进步，神经内镜手术作为一种微创术式，不仅可以提高患者治疗效果，还可以加快患者术后恢复，具有创伤小、操作简单、并发症少等特点，临床应用价值较高[2]。基于此，本研究探讨了神经内镜手术对脑出血患者神经功能与炎性因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将溧阳市人民医院2018年5月至2020年8月收治的60例脑出血患者分为对照组和试验组，各30例。对照组患者中男性17例，女性13例；年龄40～80岁，平均（60.25±3.79）岁；发病时间1～15 h，平均（4.23±1.13） h；出血量30～100 mL，平均（50.25±5.68） mL。试验组患者中男性18例，女性12例；年龄40～80岁，平均（60.33±3.81）岁；发病时间1～14 h，平均（4.30±1.15） h；出血量30～100 mL，平均（51.03±5.72） mL。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P> 0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《中国脑出血诊治指南（2014）》[3]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；无手术禁忌证者；无凝血功能障碍者。排除标准：合并动脉瘤与动静脉畸形者；继发性脑出血者；合并器官功能衰竭或恶性肿瘤；伴有精神疾病者。患者及家属均签署知情同意书，本研究在溧阳市人民医院医学伦理委员会审核批准下实施。

1.2 方法 对照组患者应用大骨瓣开颅术治疗，即对患者进行气管插管静脉复合麻醉，参照脑部CT显示血肿情况，于患者额颞部大骨瓣或者大颞瓣处作一个6～7 cm的手术切口，经颞中回或者颞上回通路确定血肿位置，之后清除血肿，常规留置引流管，缝合切口。试验组患者应用神经内镜手术治疗，即对患者进行气管插管全身麻醉，参照脑部CT显示血肿情况，在距离颅骨内板最近的血肿部位进行体表标记，之后作一个4～5 cm纵向切口，逐层切开，避开皮层功能区，以“+”剪开硬脑膜，通过脑针穿刺对血肿深度、方向进行探查，依据脑针穿刺路径缓慢置入神经内镜与导鞘，于神经内镜下清除血肿，给予电凝止血，并在血肿腔内壁覆盖止血纱，留置引流管，回纳骨瓣，缝合切口。两组患者术后均随访6个月。

1.3 观察指标 ①将两组患者手术相关指标进行对比，包括手术时间、切口长度、术中出血量、血肿清除率、住院时间。②将两组患者术前及术后3、6个月美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[4]评分进行对比，分值范围0～42分，分值越高，表明患者神功功能损伤越重。③将两组患者术前、术后3 d炎性因子水平进行对比，分别于术前、术后3 d采集两组患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min的转速离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清超敏 -C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素 -6（IL-6）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）水平。④将两组患者并发症发生情况进行对比，包括肺部感染、颅内感染、消化道出血。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析处理文中数据，手术相关指标、NIHSS评分及炎性因子为计量资料，以(±s)表示，两组间比较行t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析；并发症发生率为计数资料，以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 试验组患者手术时间、切口长度、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，血肿清除率高于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(  ±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(  ±s)

组别 例数 手术时间(min) 切口长度(cm) 术中出血量(mL) 血肿清除率(%) 住院时间(d)对照组 30 98.65±12.65 6.71±0.22 316.27±35.36 70.43±13.58 16.32±2.89试验组 30 71.24±10.13 4.46±0.29 121.24±20.32 86.66±11.17 10.14±2.62 t值 9.264 33.856 26.193 5.056 8.677 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 NIHSS评分 术后3、6个月两组患者NIHSS评分均较术前逐渐下降，且试验组各时间点均低于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表2。

表2 两组患者NIHSS评分比较(  ±s , 分)

表2 两组患者NIHSS评分比较(  ±s , 分)

注：与术前比，*P < 0.05；与术后3个月比，#P < 0.05。NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表。

组别 例数 术前 术后3个月 术后6个月对照组 30 22.01±2.71 14.32±1.54*10.21±1.34*#试验组 30 21.36±2.65 10.13±1.23* 7.67±1.12*#t值 0.939 11.644 7.966 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 炎性因子水平 术后3 d两组患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均较术前上升，但试验组低于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表3。

表3 两组患者炎性因子水平比较(  ±s)

表3 两组患者炎性因子水平比较(  ±s)

注：与术前比，*P < 0.05。hs-CRP：超敏 -C反应蛋白；IL-6：白细胞介素 -6；TNF-α：肿瘤坏死因子 -α。

组别 例数 hs-CRP(mg/L) IL-6(ng/L) TNF-α(μg/L)术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d对照组 30 5.01±1.32 11.86±2.26* 10.25±2.08 25.37±3.24* 30.35±3.52 53.36±4.51*试验组 30 4.95±1.21 7.15±2.12* 10.02±2.03 14.16±3.36* 31.02±5.73 41.63±4.35*t值 0.184 8.325 0.433 13.154 0.546 10.253 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 并发症 试验组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

脑出血是一种临床常见病，基底节区是主要出血位置。在临床中，脑出血患者治疗的关键在于快速清除血肿，控制脑水肿，降低颅内压，从而有效改善患者预后，提高患者生存质量[5]。在脑出血的临床治疗中，大骨瓣开颅术应用较为普遍，但该手术方法创伤较大、手术时间较长，术后并发症发生率较高，患者预后较差[6]。

现今，随着微创技术的快速发展，神经内镜手术应用越来越普遍。相较于大骨瓣开颅术，神经内镜手术优势非常突出，具体如下：手术操作较简单，手术时间较短，能够快速切入病灶，降低颅内压，快速清除血肿，恢复脑组织血供。术中可在直视条件下清除血肿，最大限度减少了对脑部其他正常组织血管的损伤，避免诱导新出血，极大地降低了手术风险。手术操作的创伤较小，在一定程度上减少了术中出血量，为术后康复创造了有利条件[7-8]。

本研究结果显示，试验组患者手术时间、切口长度、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，血肿清除率高于对照组，术后3、6个月NIHSS评分均低于对照组，提示脑出血患者应用神经内镜手术治疗的效果更显著，有助于加快患者术后恢复，改善患者神经功能。分析其原因为神经内镜手术术中经由小的颅骨孔、骨瓣即可建立手术通道，能够有效减轻脑组织牵拉，进而对脑组织受压状态进行缓解，调节脑灌注压，降低颅内压，进一步降低损害性化学物质的含量，控制脑水肿，达到预期的治疗效果。同时在神经内镜下进行手术操作，能够有效提高术野清晰度，及时了解血肿状况，为手术的有序完成奠定了坚实基础[9]。

血清hs-CRP、TNF-α能够对急性期蛋白分泌产生一定的刺激作用，并诱导其他炎性因子表达，在机体感染、组织损伤时可急剧上升；血清IL-6具有介导、参与机体炎症反应的作用。脑出血患者进行神经内镜手术治疗中，免去了常规手术开颅、关颅的操作，可有效降低手术操作对机体的应激刺激，有利于保护脑内组织免受炎性因子的病理损害，进而可有效缓解患者术后痛苦，并减轻脑组织损伤，促进患者神经功能尽快恢复[10]。本研究结果显示，试验组患者术后3 d血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组，表明神经内镜下手术治疗脑出血可通过降低炎性因子水平，减轻机体炎症反应。同时试验组患者并发症总发生率低于对照组，这是由于神经内镜下手术可有效减少术中对患者脑组织的损伤，避免了长时间、较大面积的脑组织暴露，有利于减少肺部感染、颅内感染的发生；同时可避开重要的血管，降低手术难度，预防电解质紊乱，降低消化道出血的发生风险。

综上，应用神经内镜下手术治疗脑出血患者，其效果更显著，可改善患者神经功能，减轻患者炎症反应，减少术后相关并发症的发生，有助于加快患者术后恢复。但本研究样本量较少，需扩大样本量进一步深入研究。