俯卧位经鼻持续气道正压通气在早产儿呼吸窘迫中的应用效果

项拉丽，潘丽慧，许玲雪

（玉环市人民医院NICU，浙江 玉环 317600）

早产儿（premature infant）是指胎龄小于37 周的新生儿，由于胎龄不足，生长发育相对不成熟，容易合并严重并发症导致死亡率较高，其中新生儿呼吸窘迫综合征就是最为常见的严重并发症之一[1，2]。近年来，随着早产儿救护技术的不断提高，早产儿特别是较小胎龄早产儿存活率明显升高。经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）广泛用于新生儿呼吸窘迫综合征的治疗，并取得良好效果，但也存在容易引起胃潴留、腹胀、鼻黏膜糜烂等不足，有待进一步改进[3，4]。有报道显示[5]，俯卧位对改善新生儿氧合、胃肠道功能等方面均具有一定益处。基于此，本研究主要探讨俯卧位NCPAP 在早产儿呼吸窘迫综合征的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年1 月-2017 年12 月玉环市人民医院收住的新生儿呼吸窘迫综合征的早产儿64例作为研究对象。纳入标准：符合新生儿呼吸窘迫综合征的诊断标准[6]，胎龄30～32 周，均需要NCPAP 支持呼吸者；排除标准：存在呼吸道、消化道畸形、严重先天性心脏病、遗传代谢性疾病及需限制体位的外科疾病者。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各32例。对照组男18例，女14例；胎龄30～32 周，平均胎龄（31.13±1.22）周；出生体重1120～2285 g，平均出生体重（1356.62±239.44）g；出生时间0.25～2.50 h，平均出生时间（0.72±2.22）h；使用肺表面活性物质（PS）治疗者8例。观察组男19例，女13例；胎龄30～32 周，平均胎龄（30.83±1.51）周；出生体重1090～2065 g，平均出生体重（1387.42±246.72）g；出生时间0.20～2.25 h，平均出生时间（0.60±2.32）h；使用PS 治疗者9例。两组性别、胎龄、出生体质量、出生时间、使用PS 治疗占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经过我院伦理委员会批准同意，患儿家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患儿均置暖箱中维持体温恒定，予NCPAP（美国康尔福盛公司生产，SiPAP 加强型）支持呼吸，采取相同的综合治疗措施，对照组中8例患儿和观察组中9例患儿因病情需要给予猪肺磷脂注射液（固尔苏，意大利凯西制药公司）治疗，200 mg/kg，气管内给药。

1.2.1 对照组 采用仰卧位NCPAP：床头抬高至倾斜15°，头置于中线位置，转向一侧（左右侧交替），头颈肩部垫小软枕，使颈部自然伸直，保持呼吸道通畅。双手置于躯体两侧，紧贴身体，根据患儿体型大小用软布卷围成鸟巢环绕患儿，持续2 h 后转为侧卧位，反复进行。

1.2.2 观察组 采用俯卧位NCPAP：于每次喂奶30 min后采取俯卧位，床头抬高至倾斜15°，头偏向一侧（左右侧交替），防止颈部过度仰伸或屈曲，保持呼吸道通畅。双手置于嘴旁以达到抚慰的作用，根据患儿体型大小用软布卷围成鸟巢环绕患儿，持续2 h 后可转为仰卧位或侧卧位1～2 h，反复进行，变换体位过程中，始终保持头部、颈椎及胸椎在同一水平上，注意防止鼻塞脱落，每天维持俯卧位时间12～16 h。

1.3 观察指标 ①比较两组血气指标[动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）以及氧合指数（OI）]和呼吸频率（RR）；②比较两组NCPAP 时间、住院时间及恢复出生体质量时间；③比较两组呕吐、腹胀（腹围增加超过1.5 cm/d）、胃潴留（胃残余量大于前次喂养量的30%且超过2 次/d[7]）的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血气指标、呼吸频率比较 观察组治疗开始时PaO2、PaCO2与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后1、6、24 及48 h PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗开始时和治疗后1 h OI、RR与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后6、24 及48 h OI 高于对照组，RR 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后血气指标、呼吸频率比较（±s）

表1 两组治疗前后血气指标、呼吸频率比较（±s）

2.2 两组NCPAP 时间、住院时间及恢复出生体质量时间比较 观察组NCPAP 时间、住院时间及恢复出生体质量时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组NCPAP 时间、住院时间及恢复出生体质量时间比较（±s，d）

表2 两组NCPAP 时间、住院时间及恢复出生体质量时间比较（±s，d）

2.3 两组呕吐、腹胀、胃潴留发生率比较 观察组呕吐、腹胀、胃潴留发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组呕吐、腹胀、胃潴留发生率比较[n（%）]

3 讨论

新生儿呼吸窘迫综合征是新生儿时期常见的急危重症，是导致新生儿死亡的主要原因之一，多见于早产儿[8]。以往多以PS 联合机械通气治疗为主，但早产儿体质相对虚弱，免疫力低下，长时间机械通气治疗容易引起呼吸机相关性肺炎等一系列并发症，从而影响患儿预后。近年来多主张PS 联合NCPAP治疗，并取得较好疗效，但使用压力较大或使用时间过长也可导致气漏、鼻黏膜损伤、腹胀及二氧化碳潴留等并发症。此外早产儿胎龄小、体质量低、胃肠道平滑肌发育相对不成熟、胃肠激素水平偏低，容易发生喂养不耐受，表现为呕吐、腹胀、胃潴留等症状[9]，需要较长时间静脉营养支持，从而增加住院时间。随着护理工作的进展，实施有效护理干预不仅能够改善患儿病情，还可以减少相关并发症的发生。

本研究结果显示，观察组治疗开始时PaO2、PaCO2与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后1、6、24 及48 h PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗开始时和治疗后1 h OI、RR与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后6、24 及48 h OI 高于对照组，RR 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示俯卧位可改善通气及氧合，这与既往研究结果有相似也有不同之处[10-12]，这可能是由于仰卧位时腹内容物的流静力学压力限制了膈肌后部运动，使肺脏扩张不充分，从而阻碍肺容量增加，使有效肺活量受到影响，呼吸效率下降；俯卧位时，消除了腹内容物流静力学压力影响，膈肌后部运动不受限制，使肺脏扩张更完全，并减少了胸腺、心脏对肺的压迫，在相同跨肺压下，使得潮气量明显大于仰卧位；同时，俯卧位时由于气道无效腔量变化不明显，因而无效腔量/潮气量比值较仰卧位小，使得肺泡有效通气量较仰卧位增加，从而改善通气/血流比，进而改善氧合[13]。

此外，本研究中观察组NCPAP 时间、住院时间及恢复出生体质量时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组呕吐、腹胀、胃潴留发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见俯卧位对改善早产儿喂养不耐受、促进病情恢复方面明显优于仰卧位，这一方面可能是俯卧位改善患儿氧合，从而减轻胃肠道缺氧缺血程度，使得胃肠道功能改善有关；另一方面可能是由于俯卧位可使患儿腹压增大，从而刺激肠蠕动，有利于胎粪和积气的排出[14]。研究表明[15]，头部抬高至15°，采取倾斜式俯卧位，可使本来水平的胃由于重力的作用而下垂，有利于胃内容物加快进入十二指肠，进而减少胃食管反流的发生率，同时也有利于吸入胃内的空气排出，降低呕吐的发生率。由此可见，倾斜式俯卧位既有利于改善早产儿肺功能，又有利于改善早产儿消化功能。

综上所述，俯卧位能够更好地发挥NCPAP 效果，改善氧合，减少早产儿喂养不耐受的发生，促进病情恢复，缩短住院时间。