急诊信息管理系统的建设和应用

丁 力，卞 雯

（江南大学附属医院信息处1，急诊科2，江苏 无锡 214000）

急诊科急重症患者多、抢救任务重，是全院最忙碌的科室之一，同时也是医院发展最快和信息化发展相对滞后的科室。急诊科集院前急救、急诊、留观、重症监护、创伤外科等多各种模式为一体，相对于门诊和住院的其他科室，急诊科信息化发展相对落后，信息化工具少、人工作业量大，影响了急诊的工作效率[1]。传统分诊方式依靠手写往往存在字迹不清晰，分诊不规范等问题，更有患者未经过分诊直接挂号就诊，既没有达到国家规定的预检分诊要求，也违背了医院就诊流程，影响了患者的就医体验[2]。医护人员在救治患者的过程中，需要人工读取和记录各项生命体征数据，护士在文书整理上花费了大量时间，并难以保证文书质量。同时，传统的数据不能直接供给科研管理人员作为研究资料，需要经过复杂地转换才能变为可利用的数据。通过急诊信息系统的预检分诊功能，系统依据患者的生命体征状态按照国家分级评判标准对其进行预检分诊，医生能及时了解患者的检验检查信息，使患者能够得到及时、准确的初步评判和医疗救治，优化配置了宝贵的急诊资源，提高了收治急危急症患者的管理水平[3]。本文主要分析我院急诊信息管理系统的建设情况，现总结如下。

1 系统平台设计

1.1 技术方案 根据我院急诊科的特点，本次设计了急诊预检分诊系统的架构。整体架构分为3 层：①基础设备层：包括计算机软硬件设备、内网交互网络、GPS 时钟、分诊条打印机、读卡器等；②接口层：包括对院前急救数据的对接、院内数据流转等是信息交换的枢纽，为后期胸痛、卒中、创伤中心信息建设作数据准备[4]；③应用层：包括120 急救信息系统、急诊预检分诊系统、手持终端系统、时间管理系统、急诊护理系统、急诊电子病历系统（留观、抢救）、急诊质控分析系统等[5]。

1.2 分诊规则 根据2018 年中华护理学会急诊专业委员会发布的《急诊预检分级分诊标准》，急诊预检分诊岗位24 h 接待就诊患者，登记患者一般信息（姓名、性别、年龄、联系方式、住址）、就诊时间、主诉/症状、意识状态、生命体征、血氧饱合度、疼痛评分、入院方式、预检分诊级别、就诊区域和隶属专科等[6]。急诊分级分诊标准的指标体系，由单项客观指标、综合指标、症状/体征指标3 个维度构成，根据患者病情危重程度分为4 个等级：一级（急危患者）、二级（急重患者）、三级（急症患者）、四级（亚急患者）[7]。

分诊工作应当由具有3 年以上急诊工作经验的护士承担，一定程度上接近全科医生的要求。分诊时要求关注：血压、脉搏、神智、体温等生命体征[8]。护士可以根据患者情况选择相关的评分标准并支持补录，改变以往传统手工分诊的习惯，用信息化手段记录分诊信息，明确患者的分诊去向，打印患者分诊去向、分诊时间等信息的分诊条，贴在患者的病历上方便患者就诊[9]。患者来院方式包括自行来院和120转院，预检分诊护士根据其病情危重程度将患者分为4 个等级，分别送入急诊手术室、EICU、观察室和普通科室，以充分利用急救资源，为患者救治争取宝贵时间，急诊分诊挂号流程见图1。

图1 急诊分诊挂号流程

1.3 急诊系统的功能 患者凭身份证或医保卡等介质在分诊台读卡器上进行信息录入，由分诊护士读卡登记，询问患者病史、体征测量，按照评分标准为患者进行分诊，分诊规则就高不就低，打印出分诊条再由患者挂号缴费，紧急情况下开通绿色通道。

1.3.1 预检分诊界面 该界面提供患者基本信息录入功能，插入医保卡或身份证直接读出患者基本信息，将需要填写的信息进行补录，为减轻护士工作量，历史患者可以减少信息录入直接打印出分诊条。系统可录入卡号登记、患者姓名、出生日期、性别、民族、身份、联系电话、家庭住址、来院方式、重返类型选择、绿色通道选择、三无人员和发热门诊选择、过敏史、既往史等信息，见图2。系统提供多种医学评分，疼痛评分、GCS 评分、创伤评分、MEWS 评分等，依照判定依据分诊护士选择分诊的科室，自动记录下分诊的时间。生命体征提供监护仪选择、读取监护仪数据、体温、呼吸次数、脉搏、血压、血氧饱和度等数据的读取和录入。同时提供登录信息清空、腕带打印、暂存分诊记录、确认分诊记录功能。

图2 急诊系统的功能

1.3.2 预检分诊系统——分诊管理 提供今日汇总功能统计今日分诊总人数、未分诊人数、三无患者人数、绿色通道人数、已分诊人数、一级患者人数、二级患者人数、三级患者人数、四级患者人数。提供针对今日分诊的患者进行筛选查询，分诊状态、分诊级别、分诊去向、腕带打印状态等条件进行筛选。可针对选中患者进行腕带打印。今日分诊记录显示已分诊的记录，按最近日期优先显示最近的分诊记录，不同的病情等级标注不同的颜色，可以更快更好的分辨分诊记录。

1.3.3 患者列表 提供分诊日期、分诊状态、分诊级别、分诊去向、分诊护士、患者姓名、有无经过绿色通道、是否为三无患者等条件，对分诊记录进行筛选查询。提供分诊记录的编辑/补录、分诊记录作废、分诊记录明细、打印分诊登记本功能，对分诊记录进行操作。

1.3.4 急诊护理系统——患者管理 患者入科：提供分诊区域、患者选择、床位选择、入科时间、准备抢救、入抢救室、开始抢救（设置准备抢救时间自动设置进入抢救室、抢救开始时间相差20 s）、责任医生1、责任医生2、责任护士1、责任护士2 等入科信息录入。显示科室可用床位及已使用床位信息，可选择未使用床位给该患者，提供确认患者入科或患者不入科操作。

1.3.5 急诊质控管理 支持实现2018 急诊质控指标，包含抢救室滞留时间中位数、急诊抢救室患者死亡率等10 项指标。支持急诊常用统计功能，急诊病谱及其构成比。支持急诊科常见危急值管理，能够在医护工作站，分诊工作站及移动终端上予以提示和告知。支持急诊主要病种诊疗时间轴管理，以时间轴形式展示患者从分诊到离院诊疗项目信息，包括诊疗项目名称、诊疗时间、执行状态、开单医生、执行护士等，支持医护工作量统计。

1.4 与各业务系统和设备集成 急诊信息系统可以通过Web Service、HL7、DICOM 等多种标准或私有接口的形式，与院前120 系统、医院HIS 系统、LIS、PACS 系统实现有效对接，能够通过统一集成总线技术实现信息数据的及时传递，避免信息孤岛的形成。急诊系统与HIS 系统进行数据的信息主要有患者基本情况、医嘱信息；与PACS 系统对接时，调阅医院影像设备（CT、MR、超声等）生成的图像数据，由于医院已经有自己的PACS 系统，因此当急诊科医生想要在工作站电脑耻查看患者的检查图像时，只需要通过DICOM 协议从医院PACS 将图像获取到医生工作站电脑上。LIS 数据通过信息集成平台开发的接口进行传递，在医护人员使用的手持PDA终端上就可以实现检验结果的调阅查看[10]。系统可以对常用的仪器设备进行对接，如监护仪、血气、呼吸机等采集数据，通过调试将分诊台监护仪接入系统，方便分诊护士对患者生命体重的录入。

2 改进和展望

急诊信息系统与120 急救中心的信息相互连通是接下来有待加强的地方，加快各地胸痛中心、卒中中心的信息化建设、高质量、高效率的完成数据上报工作对急诊信息的完善有着非常大的帮助。急诊系统与各业务系统仍未实现真正的互联互通，若分诊信息在收费端直接联动呈现出来，收费员可省去手动翻阅患者分诊条，明确患者的分诊去向的时间，减少收费操作时间和患者的等待时间。后期若能联合居民电子健康卡和电子档案的建设，可使医生在急诊抢救情况下第一时间了解患者的病史，将有效提高救治的成功率。

3 总结

急诊信息管理系统对院内急诊救治流程进行了规范，将重要的医疗信息完整的记录下来，便于后期查询和使用，同时也对学术科研提供了帮助。系统自上线以来，分诊患者量已经达17 099例，患者信息一目了然。本系统构建了急诊分诊量化评估和实时监控等功能，有利于科学合理的分配紧缺的医疗资源，规范了急诊的救治流程，提高了临床工作的管理水平，保障了分诊质量和患者安全。