脾脏硬度及细胞因子在原发性血小板增多症患者血栓预测中的价值

赵崇山，王宁方，何文艳

（河北中石油中心医院感染科1，血液科2，河北 廊坊 065000）

原发性血小板增多症（essential thrombocytosis，ET）是累及巨核细胞系的一种BCR/ABL 阴性骨髓增殖性肿瘤，其特征为血小板计数升高、骨髓中成熟及巨大巨核细胞增多。血栓形成是ET 患者最常见的并发症。近年来脾脏硬度（SSM）检测被应用于肝病领域的诊断[1]，也被应用于骨髓纤维化患者抗JAK2 治疗效果的评估[2]。细胞因子可影响巨核细胞发育的各阶段，刺激巨核细胞增生，引起血小板增多。大量研究表明[3-6]，ET 患者多种细胞因子（IL-6、IL-1、IL-4、IL-8、TNF-α）水平升高，与ET 的发生、发展密切相关。此外，细胞因子还通过多种途径参与血栓的形成[7，8]。本研究通过检测ET 患者SSM 及细胞因子水平，探讨其在ET 血栓事件预测中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月-2020 年1 月河北中石油中心医院就诊的初诊ET 患者50例，其中男20例，女30例；年龄28～79岁，中位年龄62岁；染色体异常2例，为46,XX,del(5)(q13q33)和46,XY,t(3;11)；染色体核型分析方法为R+G 显带，4例就诊时合并骨髓纤维化；JAK2/V617F 突变19例，CALREXON9 突变12例。纳入标准：①均符合2016 年中华医学会制定的ET 诊断标准[9]；②均经骨髓JAK2/V617F 及CALR-EXON9 基因突变、骨髓细胞学及骨髓组织学检查等确诊；③院前未接受抗血小板药物等规律治疗。排除标准：①随访期间，疾病已经发生转化；②疾病进展为原发性骨髓纤维化或者急性白血病等；③就诊时合并结缔组织病、感染、手术、外伤或者使用糖皮质激素等其他可影响血象的情况。

1.2 方法 收集患者血栓史、病初年龄、WBC、PLT、IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、SSM 值、心血管危险因素、危险度分级、是否脾大等临床资料，并通过门诊及电话对患者预后情况进行随诊。ET 危险度分级：年龄＞60岁2分，血栓史1分，WBC＞11×109/L 1分；其中低危0分，中危1～2分，高危3～4分。SSM 检测：采用FibroScan 502（法国Echo Sens 公司）通过瞬时弹性成像技术检测SSM，由同一名专业医师对患者进行检测，测量区域要求远离脾脏边缘，没有大血管结构，脾脏有足够的厚度，将扫描仪M 探头垂直于受检者的皮肤表面，患者取侧卧位，左上肢上举，将探头置于其左腋前线9～11 肋间，检测成功需满足以下条件：检测成功10 次以上，四分位间距≤30%，成功率≥60%[1]，检测值以kPa 表示。无血栓生存期（thrombosis-free survival，TFS）定义为确诊时间至治疗期间发生血栓或随访结束，随访时间7～56个月，中位随访时间33 个月。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件包进行数据分析。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验；采用Kaplan-Merier 方法进行生存分析，绘制Kaplan-Merier生存曲线，比较采用Log-Rank 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有无血栓史ET 患者临床特征比较 19例既往有血栓病史，占比38.00%。有血栓组及无血栓组间年龄、心血管危险因素、危险度分级、JAK2/V617F、SSM、TNF-α 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；有血栓组及无血栓史组间CALR-EXON9、WBC、Hb、PLT、IL-1、IL-6、IL-8 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 有无血栓史患者临床特征比较[n（%），±s]

表1 有无血栓史患者临床特征比较[n（%），±s]

2.2 随访期间不同临床特征与无血栓生存期的关系50例患者随访过程中有10例血栓形成，血栓形成时间为12～40 个月，中位血栓形成时间为24 个月；其中4例患者为脑梗死、心肌梗死3例、眼底动脉血栓1例、下肢静脉血栓2例。将SSM、细胞因子、既往血栓病史进行Kaplan-Meier分析，结果发现SSM＞31 kPa 患者TFS 短于SSM≤31 kPa 患者（29个月vs 53 个月）、IL-1β＞338.40 pg/ml 患者TFS 短于IL-1β≤338.40 pg/ml 患者（36 个月vs 50 个月）、IL-6＞215.35 pg/ml 患者TFS 短于IL-6≤215.35 pg/ml患者（35 个月vs 50 个月）、IL-8＞660.10 pg/ml 患者TFS 短于IL-8≤660.10 pg/ml 患者（35 个月vs 53 个月）、TNF-α＞330.00 pg/ml 患者TFS 短于TNF-α≤330.00 pg/ml 患者（28 个月vs 51 个月）、有血栓形成患者TFS 短于无血栓形成患者（36 个月vs 未达到），差异有统计学意义（P＜0.05），见图1。

图1 不同临床特征与无血栓生存期的关系

3 讨论

ET 是pH 阴性的骨髓增殖性肿瘤中最常见类型，以骨髓巨核细胞过度增殖和外周血血小板数持续增高为特点，ET 患者中血栓栓塞是导致预后不良的重要事件，且血栓发生率均随病程延长而增加[10]。FS 检测SSM 具有无创、快速、准确度高、可重复操作等特点，已被应用于肝病的诊疗过程中，也被用于评估骨髓纤维化的治疗效果。

本研究结果显示，有血栓史组SSM 高于无血栓史组（P＜0.05）；且生存分析显示，SSM＞31 kPa 患者TFS 短于SSM≤31 kPa（P＜0.05），提示SSM 或可辅助预测血栓的发生。TNF-α 是炎症反应过程中最先发生变化的炎症因子，通过直接参与炎症损伤，激活血小板，促进血栓形成，同时可抑制纤溶反应。研究表明[11，脑梗死患者治疗前TNF-α 显著升高，治疗后显著下降，TNF-α 表达水平下降预示着炎症反应减弱，血栓趋于稳定。本研究结果显示，有血栓史组TNF-α 高于无血栓史组（P＜0.05）；且生存分析显示，TNF-α＞330.00 pg/ml 患者TFS 短于TNF-α≤330.00 pg/ml 患者（P＜0.05），再次证明TNF-α 持续升高预示血栓发生几率增高。炎症是血栓性疾病的重要组成部分，IL-1β 促进单核细胞及中性细胞与内皮细胞之间的黏附，并可直接作用于血管内皮细胞，损害内皮功能，进而引起血栓形成。Kandabashi T等[12]研究表明，IL-1β 可造成猪冠状动脉的明显痉挛，促进血栓形成，高水平细胞因子是深静脉血栓的危险因素。IL-6 可以激活NF-KB 而诱导ICAM-1表达，高浓度的IL-6与脓毒症及白血病所致的弥漫性血管内凝血有关[13]。急性血栓形成时，IL-6、IL-8、TNF-α 水平明显升高[14]，IL-6 介导了的内毒素所致的级联凝血反应，这种反应可被抗IL-6 抗体减弱，因此IL-6 可被用作抗栓治疗的靶点[15]。IL-8 等内源性趋化因子水平增加，通过炎症信号通路促进血管内皮损伤，促进血栓形成，血浆IL-8 水平下降可能与血管再通密切相关，降低IL-8 水平可预防深静脉血栓发生[16]。本研究中有血栓史组及无血栓史组间IL-1β、IL-6、IL-8 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但生存分析显示，IL-1β＞338.40 pg/ml 患者TFS 短于IL-1β≤338.40 pg/ml 患者，IL-6＞215.35 pg/ml 患者TFS 短于IL-6≤215.35 pg/ml 患者，IL-8＞660.10 pg/ml患者TFS 短于IL-8≤660.10 pg/ml 患者（P＜0.05），提示IL-1β、IL-6、IL-8 浓度升高时，TFS 时间显著缩短，高浓度细胞因子导致血栓风险增加。

综上所述，SSM、IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α与血栓形成密切相关，高SSM 及高水平细胞因子可用来预测血栓形成，进一步指导抗凝治疗。