胎盘前置状态患者妊娠转归及相关因素分析*

唐晓彤，孙丽洲，许叶涛

(南京医科大学第一附属医院产科，南京 210029)

由于人工流产及其他宫腔操作发生率逐年增加，孕早中期超声提示胎盘前置状态的孕妇逐年增加，高达10%～20%。2020年《中华妇产科杂志》[1]发表指南认为应在孕28周后诊断前置胎盘，而妊娠早中期B超提示胎盘前置状态的病例，绝大多数可随着孕周增长和子宫下段的拉长移行至正常位置，此现象为“胎盘迁移”[2-3]，但有0.5%～1%的胎盘前置状态在孕晚期成为前置胎盘。根据上述临床现象，本研究采用回顾性研究探讨胎盘迁移的相关影响因素及其对胎盘前置状态孕妇妊娠转归的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2019年1月至2020年12月于南京医科大学第一附属医院建卡并常规产检分娩且孕早中期超声提示胎盘前置状态的444例孕妇的临床资料。纳入标准：(1)本院建卡并定期产检；(2)孕17～21周产科B超提示胎盘前置状态；(3)孕期定期B超随访监测胎盘情况：孕28周前，每4周随访胎儿超声1次，孕28周后，每2周随访胎儿超声1次；(4)于本院分娩。排除标准：(1)未在本院建卡或未定期产检；(2)双胎妊娠；(3)因胎儿结构畸形、母体因素等情况在孕中期行医源性引产。

1.2 检查方法和分组

1.2.1 检查方法 采取彩色多普勒超声仪，受检孕妇取平卧位，暴露腹部至耻骨联合，获得相应的标准切面后分别测量胎儿及胎盘相关指标。适当充盈膀胱，使膀胱容量控制在50～150mL，在耻骨联合上方纵向及横向扫查，充分显示胎盘下缘及宫颈内口，观察并测量胎盘边缘与宫颈内口的距离，以及胎盘覆盖区域。对于胎盘位置显示不清的病例，行进一步阴道超声检查，孕妇排空膀胱后取截石位，行阴道超声检查，清晰显示宫颈内口，仔细观察宫颈内口与胎盘下缘的关系并测量两者的距离，直至胎盘边缘距宫颈口>20mm或终止妊娠[4]。

1.2.2 分组 根据孕期产科超声动态监测的结果，将孕期产科超声提示胎盘边缘与宫颈内口距离大于20mm，即胎盘移行至正常位置的病例归为胎盘迁移组，共376例，而终止妊娠前超声提示前置胎盘的病例归为胎盘未迁移组，共68例。

1.3 观察指标 收集纳入孕妇的一般情况(年龄、BMI、孕产史、剖宫产情况、受孕方式、妊娠合并症)，孕期定期B超随访结果(胎盘与宫颈口的关系、有无胎盘植入征象、胎盘形状、胎盘附着于宫壁的位置)，胎盘迁移组内相关指标(超声提示边缘性前置胎盘移行至正常位置的孕周，与宫壁的关系及平均胎盘迁移速度)，胎盘前置状态患者的妊娠结局(终止妊娠的方式、子宫下段形成情况、终止妊娠的孕周)。

2 结 果

2.1 两组孕妇的一般情况比较 胎盘迁移组、胎盘未迁移组孕妇的年龄、孕次、产次和流产次数、疤痕子宫比较，差异均有统计学意义(P=0.000)。两组的BMI、受孕方式、妊娠期合并症(HDCP、GDM、甲状腺功能异常)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组孕妇的一般情况比较

2.2 两组产科超声相关因素比较 相较于胎盘未迁移组，胎盘迁移组中胎盘附着于前壁的比例明显增高，而胎盘粘连或胎盘植入的比例明显减低，差异有统计学意义(P=0.014,P=0.000)。在胎盘边缘与宫颈内口关系上，趋势卡方检验结果显示胎盘迁移的发生率随着胎盘与宫颈距离的缩短逐渐减少，呈正向线性关系，差异有统计学意义(P=0.000)。两组间在其他方面(胎盘形态)差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组产科超声胎盘相关指标比较

2.3 影响胎盘迁移的多因素分析 本研究为控制混杂因素的影响，进行多因素logistic回归分析。结果显示，非疤痕子宫(OR=4.228，95%CI为2.161～8.270)与胎盘迁移呈正相关，而相较于胎盘附着于前壁，胎盘无植入或粘连，胎盘附着于后壁、胎盘植入或粘连可明显降低胎盘迁移的几率(OR=0.466，95%CI为0.231～0.863;OR=0.041，95%CI为0.019～0.089)，差异有统计学意义(P<0.05)。表明是否为疤痕子宫、胎盘附着于宫壁的情况、胎盘是否存在粘连或植入是影响胎盘迁移的主要因素。见表3。

表3 影响胎盘迁移的logistic回归

2.4 胎盘附着位置与胎盘迁移的关系 进一步研究胎盘迁移组中首次诊断为边缘性前置胎盘病例中前壁组(47例)和后壁组(105例)胎盘迁移至正常位置的孕周和平均速度。[V=Δd/Δt，Δd=最后一次B超提示胎盘与宫颈的距离-首次诊断为前置胎盘状态时宫颈与胎盘的距离，Δt=末次B超随访时孕周-首次B超提示前置胎盘状态孕周]。结果提示前壁组胎盘迁移速度集中波动于3.37(2.775,4.260)mm/周，后壁组胎盘迁移速度集中在2.330(1.820,3.130)mm/周，两者差异有统计学意义(Z=-4.475,P=0.000)。前壁组中胎盘移行至正常的平均孕周早于后壁组近2周，差异有统计学意义(P=0.008)。见表4。

表4 胎盘附着位置与孕周的关系

2.5 两组妊娠结局比较 胎盘迁移组中行剖宫产者156例，剖宫产的原因包括引产失败32例(20.5%)、胎位异常17例(10.9%)、疤痕子宫49例(31.4%)、妊娠并发症12例(7.7%)、巨大儿12例(7.7%)、脐带绕颈5例(3.2%)、前置血管14例(9.0%)、胎儿宫内窘迫13例(8.3%)、社会因素2例(1.3%)。胎盘未迁移组中行剖宫产的病例均是因前置胎盘行剖宫产终止妊娠，其中17例(25%)因产前出血行急诊剖宫产，51例(75%)根据母儿情况行择期剖宫产。胎盘迁移组中足月产比例明显高于胎盘未迁移组，差异有统计学意义(P=0.000)。见表5。

表5 2组妊娠转归情况

本研究统计产时及手术记录中对子宫下段形成情况的描述，并将两组的数据进行分析比较。结果显示，25%的胎盘未迁移病例术中子宫下段未形成，明显高于于胎盘迁移组，差异有统计学意义(P=0.000)，同时将子宫下段形成情况行趋势卡方检验，结果表明胎盘迁移的发生率与子宫下段形成情况呈正向线性相关(Linearχ2=186.033,P=0.000)。

3 结 果

目前解释胎盘迁移现象的假说主要有两种[5]：(1)胎盘营养性或动态胎盘形成:由于子宫下段血供不足，胎盘边缘缺血性萎缩，其他部位胎盘继续生长发育并向血管更为丰富的区域移行。(2)子宫下段形成：妊娠晚期胎盘面积与宫壁面积的比例逐渐减少至1/3～1/4[6]。随着妊娠中晚期子宫下段的形成拉长，宫颈内口与胎盘下缘间的距离不断增加，在超声影像上表现为妊娠中期附着于子宫下缘的胎盘随着孕周的增长不断上移至正常位置。

近些年，关于胎盘迁移影响因素的国内外文献诸多。Predanic等[7]回顾性分析163例妊娠28周经阴道超声诊断前置胎盘的临床资料，发现相较于胎盘未迁移的案例，胎盘迁移组中前壁前置胎盘的比例明显高于后壁前置胎盘，且胎盘迁移的成功与胎盘距宫颈内口的距离呈正相关，而胎盘粘连或植入与胎盘迁移成功率呈反比。Oppenheimer等[8]分析完全性前置胎盘病例中与胎盘迁移相关的数据，发现完全性前置胎盘边缘横跨宫颈内口>20mm，胎盘迁移发生率极低。其原因存在两点：(1)胎盘覆盖宫颈内口面积增大改善胎盘边缘血供，胎盘边缘萎缩不明显；(2)子宫下段伸展拉长只能减少胎盘覆盖内口的程度，并不能增加胎盘下缘与宫颈内口的距离。此外，疤痕子宫[9-10]、孕产史的增加[11]等也在不同程度上影响胎盘迁移的成功率。

上述研究多采取单因素分析，研究不同因素与胎盘迁移的关联性。本研究单因素分析发现，胎盘迁移组与胎盘未迁移组的年龄、孕产史(孕次、产次、流产次数)、是否为疤痕子宫、胎盘附着位置、胎盘植入或粘连、胎盘与宫颈口的关系比较，差异有统计学意义。相较于胎盘迁移组，胎盘未迁移组中孕、产次及流产次数明显增多，疤痕子宫比例升高，上述因素可导致子宫蜕膜组织的缺失，引发胎盘粘连，甚至胎盘植入，降低胎盘迁移的成功率[12]。此外，本文采用趋势卡方检验验证胎盘迁移的成功率与胎盘边缘距宫颈距离呈线性关系，即首次诊断胎盘前置状态时，胎盘距宫颈内口距离越近，发生胎盘迁移的成功率越低。

根据单因素分析的结果，本研究采用logistic回归分析影响胎盘迁移因素中的主次关系。结果显示，胎盘位于前壁、无胎盘植入或粘连、非疤痕子宫是提高胎盘迁移成功率的主要因素。因此在首次诊断胎盘前置状态时，应行超声评估胎盘本身情况：胎盘附着位置、胎盘植入评分[13-14]以及胎盘与宫颈内口的准确测量(在患者无明显阴道出血或病情稳定的情况下，建议经阴道B超测量胎盘与宫颈内口的关系)，同时结合患者的病史，如是否为疤痕子宫、孕产次及流产次数，综合评估并合理预测胎盘迁移发生的几率。

本文基于胎盘附着宫壁的位置可影响胎盘迁移的成功率的结论，进一步探讨胎盘迁移组中胎盘附着宫壁的不同与胎盘迁移至正常位置时孕周的关系。本研究筛选出胎盘迁移组中边缘性前置胎盘的病例共152例，根据附着宫壁不同，将其划分为前壁组和后壁组。通过比较两组间胎盘迁移至正常位置的平均孕周和胎盘迁移速度，发现前壁组的孕周早于后壁组近2周，且2组中胎盘迁移至正常位置的平均孕周波动于妊娠28周前后，此现象与Ghourab等研究相符，妊娠28～32周及32～36周是胎盘迁移的最佳时期[15]。若孕妇在妊娠28周后仍表现为前置胎盘，则其发生胎盘迁移的几率逐渐减小，即为持续性前置胎盘(persistent placenta previa,PPP)几率增大[16]。胎盘迁移速度方面，前壁组中的速度快于后壁组近1mm/周，差异有统计学意义，与上述结论相符。

本文基于胎盘迁移机制中子宫下段形成假说，筛选出胎盘迁移组和胎盘未迁移组中行剖宫产的案例，统计术中子宫下段形成情况。结果显示，胎盘迁移组中子宫下段良好的比例明显高于胎盘未迁移组，提示子宫下段的形成情况与胎盘迁移的发生相关。而在胎盘未发生迁移行剖宫产终止妊娠案例中，由于产前出血所导致的急诊剖宫产率明显升高，导致胎盘未迁移组中分娩孕周低于36周的产妇明显增加，表明在孕晚期超声仍提示前置胎盘的患者，建议应增加门诊随访的频率或提前收治入院以减少母儿转归不良的风险。

本研究目的旨在对于孕早中期超声提示胎盘前置状态的孕妇进行上述因素的评估，客观准确预测其胎盘迁移发生的几率，为临床上指导其门诊随访频率、加强对此类孕妇的密切关注，以避免围产期因前置胎盘所导致的各种并发症，降低母儿转归不良的风险。由于本研究为回顾性研究，虽然目前结果已有一定的统计学意义，但是数据量仍偏少，且本研究中关于胎盘与宫颈内口的测量多采用经腹超声检查，由于受肠管、腹壁脂肪等多混杂因素的影响，测量的数据可存在一定的偏倚，本文基于此研究结论，将在未来采取前瞻性研究，进一步改善和丰富研究成果。