卒中后认知障碍与亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性关系研究

何玉兰，白春英

(1.锦州医科大学赤峰学院研究生培养基地，辽宁 锦州 121000；2.赤峰学院附属医院神经内科，内蒙古 赤峰 024000；3.内蒙古人类遗传病研究重点实验室，内蒙古 赤峰 024000)

脑卒中具有高发生率、高病死率、病后生存质量低的特点，是影响当代人类生命健康的重大慢性非传染性疾病[1]。统计显示，新发脑卒中病人中继发不同程度认知障碍的人数占总数的50%～75%[2]。卒中后认知障碍(Post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指卒中事件发生后的6个月内患者发生一系列认知障碍相关综合征，包含记忆力、执行功能、学习能力、语言能力等方面的功能损伤，部分伴有精神行为症状,严重影响病人日常生活[3]。目前PSCI发病机制尚不完全清晰，普遍认为环境因素和遗传因素均参与PSCI发生发展过程，国内外主要采取针刺、药物等方式治疗PSCI，虽然一定程度上延缓脑卒中患者进展为痴呆的进程，但尚无任何有效的治疗手段可以从根本上逆转病情[4-5]。因此控制脑卒中危险因素、减少脑卒中发生、延缓脑卒中进展是PSCI防治的根本方式，但目前临床仍缺乏对PSCI有效的筛查方法及风险评估手段[6]。近年基因多态性成为研究热点，重点主要集中在启动子区的多态性对基因表达的影响，可能关系到疾病易感性[7]。研究[8-9]表明亚甲基四氢叶酸还原酶(5,10-methylene tetrahydrofolate reductase,MTHFR)和5-甲基四氢叶酸高半胱氨酸甲基转移酶还原酶(5-methyltetrahydrofolate-homocysteine methyltransferase reductase,MTRR)的基因多态性是影响疾病发病的重要因素，推测MTHFR和MTRR基因多态性可能与PSCI临床特征存在某种关联。因此，本研究探索了PSCI与MTHFR基因多态性的关系，并进一步分析了其与痴呆发生之间的关系，以期为临床治疗提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2020年1月就诊赤峰学院附属医院神经内科的急性卒中患者200例，以简明精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE) ≤17分为痴呆标准，其中6个月内发生认知障碍的患者100例作为痴呆组，6个月内未发生认知障碍的患者100例作为未痴呆组，另选取同期于本院体检结果呈健康的健康体检者200例为正常对照组。病例纳入标准：①临床确诊为脑卒中；②年龄50～70岁；③缺血性及出血性卒中后患者6个月内发生的认知障碍；④临床与病例资料完整；⑤研究获得患者同意并通过赤峰学院附属医院伦理委员会批准。排除标准：①卒中后出现意识障碍而不能配合者；②合并严重心、脑血管等疾病；③合并恶性或急性感染；④具有某些干扰认知功能评价的个人习惯，如嗜酒、吸毒、精神病药物滥用等。

1.2 试剂与仪器 西门子ADVIA Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪、日立7060型全自动生化分析仪、Johnson & Johnson血糖仪和配套血糖试纸、Bio-Rad CFX96 实时荧光定量PCR分析仪、血DNA提取试剂盒购自广州东盛生物科技有限公司。

1.3 血清MTHFR及MTRR基因多态性检测 采集所有研究对象外周血标样2～3 ml，加入EDTA抗凝，离心分离血浆，用常规酚-氯仿法从外周血白细胞中提取基因组DNA，严格按照外周血DNA提取试剂盒说明书操作，将提取出的DNA样本放置于-20 ℃低温箱备用。采用实时荧光定量聚合酶链反应(qRT-PCR)扩增DNA，Bio-Rad CFX manager 软件对MTHFR及MTRR的基因学PCR扩增结果进行分析。

1.4 观察指标 记录所有研究对象的姓名、性别、年龄、身高、体重、居住地、发病具体时间、联系电话、卒中类型、PSCI类型等一般资料。血液学指标测定：清晨取所有研究对象空腹静脉血3 ml，加入EDTA抗凝，全自动化学发光免疫分析仪检测血浆同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)水平。

2 结 果

2.1 三组患者一般资料比较 见表1。

表1 三组患者一般资料比较

痴呆组、未痴呆组和对照组的年龄、性别、身高、体重等一般资料比较均无统计学差异(均P>0.05)，痴呆组和未痴呆组卒中部位和PSCI类型等一般资料比较亦无统计学差异(均P>0.05)。与对照组相比，急性卒中患者(痴呆组和未痴呆组)血浆Hcy明显升高(P<0.05)；与未痴呆组相比，痴呆组患者血浆Hcy明显升高(P<0.05)。

2.2 影响PSCI发生发展的单因素分析 既往卒中史、教育水平、卒中病灶大小、卒中部位和血浆Hcy水平是PSCI发生发展的危险因素(均P<0.05)，患者脑卒中后是否痴呆与其年龄、身高、性别、体重无明显联系(均P>0.05)，见表2。

表2 影响PSCI发生发展的单因素分析(例)

2.3 PSCI患者MTHFR基因A1298C位点多态性 痴呆组A1298C位点基因型AA、AC和CC的分布频数与未痴呆组和对照组比较具有统计学差异(P<0.05)，等位基因C的频率明显低于未痴呆组和对照组(P<0.05)，见表3。

表3 PSCI患者MTHFR基因A1298C位点多态性

2.4 卒中后发生PSCI影响因素Logistic回归分析 选择影响卒中后患者发生PSCI的差异变量进行赋值，未发生PSCI=0，发生PSCI=1；新生卒中=0，多次卒中=1；教育水平中专及以上=0，教育水平中专以下=1；卒中病灶大小<3 cm=0，卒中病灶大小≥3 cm=1；非关键部位卒中=0，关键部位卒中=1；Hcy<20 μmol/L=0，Hcy≥20 μmol/L =1。既往卒中史(OR=1.721，P=0.040)、卒中部位(OR=1.828，P=0.047)和血浆Hcy水平(OR=1.839，P=0.042)为卒中后发生PSCI的独立影响因素。见表4。

表4 卒中后发生PSCI影响因素Logistic回归分析

2.5 PSCI患者MTHFR基因C677T位点多态性 痴呆组C677T位点基因型TT、CT和CC的分布频数与未痴呆组和对照组比较有统计学差异(均P<0.05)，等位基因C的频率明显低于未痴呆组和对照组(P<0.05)，见表5。

表5 PSCI患者MTHFR基因C677T位点多态性

2.6 PSCI患者MTRR基因A66G位点多态性 痴呆组A66G位点基因型AA、AG和GG的分布频数与未痴呆组和对照组比较有统计学差异(均P<0.05)，等位基因A的频率明显低于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 PSCI患者MTRR基因A66G位点多态性

3 讨 论

卒中是临床常见疾病，其发病率逐年增加，该病具有高致残率，PSCI是卒中后最常见的并发症之一，严重影响患者的身心健康，目前卒中后认知改变的发生机制还不明确[10-11]。本研究结果通过MMSE评分作为判断卒中后是否痴呆的标准，通过对卒中后患者进行MMSE评分，结果显示痴呆组患者的MMSE评分明显低于未痴呆组，说明卒中后发生PSCI的患者的神经认知功能明显不足，认知功能障碍使患者对外界环境的感知力下降，严重影响卒中后病人的生活质量和病情恢复。由Logistic回归分析结果可知，既往卒中史、卒中部位和血浆Hcy水平为卒中后发生PSCI的独立影响因素，多次卒中、关键部位卒中及血浆中Hcy水平越高的患者卒中后发生PSCI的概率越高，PSCI的程度也更深。多次卒中破坏了大脑皮质的联系，造成累积性损伤皮质下白质传导纤维，从而降低本次卒中前的认知功能水平。关键部位尤其是累及皮质或认知功能区，会促使卒中患者更易发生认知损害，引发包括PSCI在内的一系列严重症状。

本研究结果显示，痴呆组血浆Hcy水平明显高于未痴呆组，痴呆组A1298C位点基因型AA、AC和CC、C667T位点基因型TT、CT和CC和A66G位点基因型AA、AG和GG的分布频数与未痴呆组有明显差异，提示血浆Hcy水平升高可能是PSCI发病的危险因素，而当前有研究[12-14]显示,MTHFR基因多态性与Hcy水平正相关，推测MTHFR基因多态性与PSCI发病也有一定联系。已有研究证实[15-18]，Hcy代谢异常导致的高同型半胱氨酸血症是卒中发生的重要因素，MTHFR是Hcy代谢关键酶之一，参与多种疾病的发生与发展，C677T点突变是MTHFR基因最常见的不耐热错义突变，原氨基酸由丙氨酸变成缬氨酸，导致MTHFR的酶活性和耐热性下降，同时MTHFR作为甲基供体，其活性下降会导致Hcy甲基化障碍，从而使机体内血浆Hcy水平升高，启动及加速卒中的进程，加剧卒中后PSCI程度。王卫平等[19]研究认为MTHFR基因参与了精神分裂导致的认知功能障碍的发生过程，并重点影响即刻记忆。徐红强等[20]研究发现脑卒中患者MTHFR基因677 位点TT基因型和MTRR基因66位点GG基因型比例明显上升，并通过提升外周血Hcy水平促进脑卒中的发生与发展，与本研究结果基本一致，因此可以说明MTHFR和MTRR基因突变后，相应酶活性受到影响，血浆Hcy水平升高，进一步导致卒中的发生以及卒中后PSCI发病。

综上所述，卒中后患者PSCI的发生与血浆Hcy水平、MTHFR基因C677T、A1298C 与 MTRR 基因位点 A66G 的位点多态性有关，临床可根据患者血浆Hcy水平、MTHFR基因C677T、A1298C 与 MTRR 基因位点 A66G 的位点多态性评估PSCI的发生，做好早期防控措施。本研究不足之处为样本数量较少，可能对统计学分析结果产生一定的影响，且仅初步探讨了MTHFR和MTRR基因与卒中后患者PSCI发生之间的关系。MTHFR和MTRR基因调控卒中后PSCI发病的具体机制还需更多、更深入、更详尽的研究。