主动脉球囊反搏+PCI术对急性心肌梗死合并心源性休克患者心功能的影响 ①

陈 鹤，胡永寸

(濮阳市安阳地区医院心脏重症医学，河南 安阳 455000 )

心源性休克(Cardiogenic Shock，CS)属于急性心肌梗死(Acute meocardial infarction，AMI)最严重的并发症之一，与左心室广泛性心肌缺血与坏死相关，左心室的35%～40%梗死后可产生CS[1]。AMI合并CS发生几率约为5%～10%，病死率达50%左右，属于AMI致死首要原因[2]。临床主要治疗方式之一为经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention，PCI)，可有效提高心肌灌注，降低病死率，但对于AMI合并CS患者的疗效欠佳，病死率仍达40%～50%[3]。基于PCI如何进一步减少AMI合并CS患者病死率已逐渐成为临床研究重点。主动脉球囊反搏术(Intra-aortic balloon pump，IABP)属于有效心脏机械辅助治疗措施之一，在维持血流动力学的稳定中占据重要作用，针对其辅助治疗AMI合并CS效果具有较大争议。为探讨PCI+IABP临床疗效，本研究回顾性分析AMI合并CS患者临床资料，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2017-01～2020-01我院收治的AMI合并CS患者105例作为研究对象予以回顾性分析，其中接受PCI术的52例患者作为对照组，接受PCI+IABP的53例患者作为研究组。对照组：男22例，女30例，年龄41～75岁，平均(58.03±8.47)岁，AMI类型：ST段抬高型心梗(STEMI)25例，非ST段抬高型心梗(NSTEMI)27例；研究组：男24例，女29例，年龄41～76岁，平均(58.54±8.71)岁，AMI类型：STEMI 27例，NSTEMI 26例。两组年龄、性别、AMI类型等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。

1.2 纳入标准及排除标准

(1)纳入：①经心肌损伤标志物、冠脉造影、心电图等相关检查确诊是AMI；②经血压、体格检查、心功能检查等确诊为CS；③家属知情本研究并签署同意协议书；④符合PCI、IABP手术指征者。(2)排除：①伴有PCI或IABP手术禁忌证者；②合并麻醉禁忌证者；③合并肿瘤者；④伴有血管疾病严重者；⑤合并慢性肾肝疾病者；⑥临床资料缺乏者。

1.3 方法

入院后两组予以抗血小板、利尿剂、β受体阻滞剂等药物治疗。

1.3.1 对照组： 行PCI术治疗。局麻，穿刺桡动脉或股动脉，以Judkins法予以冠状动脉造影，对于梗死相关血管予以PCI术，确认术后梗死相关血管内血流恢复，且血流已达TIMI 2级，则认为手术成功。

1.3.2 研究组： 基于对照组予以IABP术。利用改良Seldinger技术经皮穿刺左股动脉或右股动脉，待完成穿刺后，于降主动脉内将球囊导管置入，结合患者身高选合适反搏球囊大小，X线透视下于锁骨位置下方动脉开口处下方与肾动脉开口处上方间将球囊导管置入；于胸骨角到脐与由脐至股动脉处穿刺点距离充当球囊导管放置于降主动脉深度参考，球囊反搏导管与主动脉球囊反搏仪相连，开始选体表心电图内R波予以触发，心率(HR)<120 bpm时予以1:1反搏，HR>120 bpm时予以1:2反搏；结合患者血压、HR对反搏比例及球囊充气量予以调整，达到停用指征时，逐步将反搏频率调整至1:2、1:3、1:4，每次间隔≥30 min，待血流动力学稳定后停止，并利用针管将球囊抽空，退回球囊导管至鞘管并拔出，在拔出鞘管后，待少部分血液流出后对伤口予以局部压迫≥30 min，确认伤口无出血、皮下血肿予以局部加压包扎，维持24 h。两组术后均予以抗菌药物预防感染，并密切关注患者术后生命体征变化。

1.4 观察指标

(1)比较两组手术前后血流动力学指标变化，即舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、HR。(2)比较两组术前、术后7 d心功能指标变化，即射血分数(EF)、心脏指数(CI)、心输出量(CO)、每搏输出量(SV)。(3)比较两组术前、术后7 d血清N端脑钠肽前体(NT-proBNP)。其中NT-proBNP利用化学发病免疫分析法进行检测。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学

术前两组SBP、DBP、HR比较，差异不显著(P>0.05)；术后研究组HR低于对照组，SBP、DBP高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术前后血流动力学指标变化比较

2.2 心功能指标

术前两组EF、CI、CO、SV比较，差异不显著(P>0.05)；术后7 研究组EF、CI、CO、SV高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术前、术后7d心功能指标变化比较

2.3 血清NT-proBNP水平

术前两组血清NT-proBNP水平比较，差异不显著(P>0.05)；术后7d两组血清NT-proBNP水平低于术前，研究组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术前、术后7d血清NT-proBNP水平变化比较

3 讨论

AMI合并CS属于临床危急重症，具有病情重、病死率高特点，对患者生命安全产生威胁。早期予以血管重建术可恢复缺血心肌的灌注及挽救濒临死亡心肌，PCI术可了解冠脉狭窄状况，恢复冠脉血流，进而降低病死率，但对于AMI合并CS可在一定程度改善临床症状，减少病死率，但病死率仍较高。故需联合其他方式治疗。

本研究选取AMI合并CS患者予以回顾性研究，其结果显示，研究组术后SBP、DBP高于对照组，HR低于对照组，术后7d EF、CI、CO、SV高于对照组(P<0.05)，提示PCI+IABP治疗可有效改善血流动力学指标，提高心功能。分析其原因为：IABP可增加冠状动脉的血流灌注，降低主动脉舒张末期的容量和心脏收缩时的左心室后负荷，进而改善心肌供氧，加强心肌收缩力，起到改善心功能效果，同时增加心排血量，以及改善外周循环，从而稳定血流动力学，纠正心源性休克[4]。早期使用IABP辅助PCI予以血运重建时，尤其是产生低血压、急性左心功能不全或低心排血量时，可起到缓解作用，提高手术安全性，从而达到改善预后效果。但目前关于IABP的具体使用时机并未有明确定论，国外研究指出，早期运用IABP比补救运用IABP效果更佳，更能改善PCI预后[5,6]。此外，本研究选例有限，针对本研究结论仍需大规模临床试验予以论证。

NT-proBNP是B型尿钠肽激素原所分裂而形成N端片段，其水平能准确反映心脏功能，属于心功能评价一项敏感性、特异性较高指标，且还与心功能分级成正比[7,8]。本研究对血清NT-proBNP水平进行检测，结果显示，术后7d两组血清NT-proBNP水平低于术前，研究组低于对照组(P<0.05)，说明PCI+IABP治疗可抑制血清NT-proBNP水平，增强心功能。分析其原因可能与IABP改善心肌供氧、提高心肌收缩力等有关。

综上所述，AMI合并CS患者采用PCI+IABP术治疗效果显著，可改善血流动力学指标，增强心功能，抑制血清NT-proBNP水平，具有较高临床应用价值，值得推广应用。