两种不同腹腔镜直肠癌手术对患者围术期指标和疼痛程度的影响比较 ①

秦兴昌，王加一，李海清

(安阳市人民医院普外科，河南 安阳 455000)

作为临床常见的消化道恶性肿瘤之一，直肠癌具有高发病率和高死亡率等特点，且随着人们饮食结构的改变，直肠癌的患病人数逐年增加，对患者身体健康和生命安全造成极大的影响[1～3]。随着近年来腹腔镜技术的不断应用和进步，腹腔镜辅助直肠前切除术在低位直肠癌患者临床治疗中日益起到重要作用[4]。虽该术式可有效提高保肛率，但手术治疗费用较高，且腹部切口易引起术后感染和疼痛的发生，给患者造成极大的不便[5，6]。然而，采取经肛门自然腔道取出标本具有疼痛轻、恢复快、住院时间短等优势，可明显减轻手术引起的创伤，在腹部无切口的情况下可有效提高保肛率，具有较佳的治疗效果[7，8]。为此，本文采用回顾性研究，比较上述两种不同的腹腔镜直肠癌手术对低位直肠癌患者围术期指标和疼痛程度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究，收集2019-02～2021-02本院212例行腹腔镜直肠癌手术治疗的患者临床资料，分为A组126例和B组86例。纳入标准：术前经肠镜、肛门指检、组织活检诊断为直肠癌，且经术后病理学证实； 体质量指数≤ 25 kg/m2； 原发性肿瘤，肿瘤累及肠腔少于1/2，且未出现周围组织侵犯；具有完整的临床资料。排除标准：转移性直肠癌、肿瘤远处转移；既往存在腹部手术史；伴有肠穿孔、肠梗阻等并发症；肿瘤距离肛门下缘超过7cm；存在手术禁忌证。两组临床基本资料的比较，均无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床基本资料的比较

1.2 手术方法

A组行腹腔镜辅助直肠前切除术，麻醉后，取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾。依次游离结直肠系膜、乙状结肠和裸化肠系膜下动静脉后，于左下腹作一小横切口，长约3cm，在肿瘤下2cm处横断直肠，拖出横断肠管。在肿瘤上方15cm处结扎切断结肠边缘血管，离断结肠；于肿瘤近端10cm处横断结肠，管状吻合器底钉座置入后放回腹腔，关闭切口。在肿瘤下方采用直角钳夹闭直肠，冲洗远端直肠腔。经肛门置入管状吻合器行直肠结肠吻合，在肿瘤下方3cm处采用弧形切割吻合器关闭直肠，近端离断，移出标本。盆腔冲洗后，严密止血，置入引流管，关闭腹壁穿刺点，置入肛管，包扎伤口，术毕。

B组行全身麻醉，取改良截石位，建立CO2气腹，控制气压为12～15mmHg，经四孔法入腹，在下腹部置入4支Trocar进行手术操作。在肠系膜下动脉根部闭合切断血管，对此处淋巴脂肪组织进行清扫，依据直肠癌全直肠系膜切除术原则，分别游离直肠系膜、乙状结肠系膜和裸化肠系膜下动静脉，随后裸化直肠。于肛门置入卵圆钳直达直肠内，钳夹闭合处肠管，外翻后将远端直肠拖出，直视下将肿瘤远端肠壁切断，使肿瘤远端系膜组织游离，整块移除肿瘤病变肠段和系膜组织。从开放的直肠残端拖出闭合的乙状结肠断端至体外，结肠断端打开后，采用凯图弧形切割吻合器闭合直肠残端，于腹腔镜引导下行直肠端吻合，盆腔冲洗后置入引流管，关腹，直肠内置入肛管，术毕。观察肠管供血情况，若考虑肠管断端缺血，则扩大切除近端肠管(超过10cm)。若吻合时存在张力，则游离脾区肠管，满足肠管吻合需求。若术中吻合口不满意(如吻合口存在张力、吻合口血供不足等)，则术后行回肠预防性造口，术后4～8周行造口回纳。关闭盆腔腹膜，于骶前置双管引流，自直肠旁戳孔引出。

1.3 观察指标

记录两组手术情况(术中出血量、手术时间、胃肠道功能恢复时间、住院天数、淋巴结清扫数量、住院费用)、术后不同时间(术后1、2、3d)视觉模拟评分法[9]评估疼痛情况及术后并发症(如出血、切口感染、泌尿系统感染、肺部感染、吻合口瘘等)的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术情况的比较

相比A组，B组术中出血量和住院费用均明显减少，手术时间、胃肠道功能恢复时间及住院天数均缩短(P<0.01)。两组患者淋巴结清扫数量的比较，并无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术情况的比较

2.2 两组术后不同时间疼痛评分的比较

与A组比较，B组术后1、2、3d疼痛评分明显下降(P<0.01)。见表3。

表3 两组术后不同时间疼痛评分的比较分)

2.3 两组术后并发症发生情况的比较

两组术后并发症发生率的比较，并无明显差异(P>0.05)。见表4。A组有5例术后出血，包括消化道出血2例，大便出血2例，小肠出血1例；B组有2例术后出血，包括消化道1出血例，小肠出血1例。对8例(A、B组各4例)出现吻合口瘘的患者，通过改善患者全身状况，加强营养支持疗法，维持水电解质平衡，合理使用抗生素，改善机体抗感染能力，最终症状明显减轻。

表4 两组术后并发症发生情况的比较[例(%)]

3 讨论

外科手术是目前临床治疗直肠癌患者的主要方法，但因部分患者为低位直肠癌，存在特殊的解剖位置，使手术方式的选择存在一定难度，且存在术后肛门功能保留问题等情况，给广大医师造成极大的困扰[10,11]。于腹腔镜下行直肠癌根治术具有手术时间相对较短、手术创伤小、术中出血量少、术后恢复效果良好等多种优势，而腹腔镜辅助直肠低位切除术是其中常用的一种术式，该术式主要是在腹腔镜引导下游离直肠系膜，同时离断肠管，并于腹部作一辅助切口，移除标本，于腹腔镜下吻合直肠(肛管)和乙状结肠，其手术创伤较小，同时具有较高的保肛率[12,13]。但有研究认为，腹部切口的存在容易引起多种并发症，如术后感染、切口疝、术后疼痛等，对患者术后的恢复造成极大的影响[14]。

本研究发现，相比A组，B组术中出血量和住院费用均明显减少，手术时间、胃肠道功能恢复时间及住院天数均明显缩短。结果表明，低位直肠癌患者行腹部无切口腹腔镜低位直肠前切除术可有效减少手术时间和术中出血量，减少手术内容物，促进胃肠道功能的恢复，同时可减少患者住院天数和住院费用，减轻患者经济负担，且疗效确切。分析其原因，可能在于腹部无切口腹腔镜低位直肠前切除术的手术操作更具有便利性，因外翻肠管，术中可更为准确地评价下切缘的距离，特别有利于超低位吻合保肛手术患者。此外，无腹部切口这一手术方式作为一种新的手术理念，符合微创外科技术的特点，从而可减轻手术创伤。此外，本研究显示，与A组比较，B组术后1、2、3 d疼痛评分明显下降。结果表明，行腹部无切口腹腔镜低位直肠前切除术，并经肛门自然腔道取出标本可有效减轻手术创伤，缓解术后疼痛感，有利于患者获得更好的预后效果。分析其原因，可能在于行腹部无切口腹腔镜低位直肠前切除术，经肛门自然腔道取出标本，可避免腹部切口的影响，使手术创伤降至最低，同时癌灶不会直接接触腹腔内切口和其它脏器，可降低腹部感染和肿瘤种植转移的发生率，因此对低位直肠癌患者的临床治疗效果可靠[15]。

本研究显示，两组淋巴结清扫数量和术后并发症发生率的比较，均无明显差异。结果表明，行腹部无切口腹腔镜低位直肠前切除术对低位直肠癌患者的治疗可获得优于腹腔镜辅助直肠前切除术的效果，具有良好的安全性。但于腹腔镜下行肛门拖出吻合术需注意以下几点：(1)严格根据纳入标准和排除标准，对肿瘤距离肛门下缘4cm，且少于1/2周肠壁的患者而言，可先外翻肿瘤病变肠管后拖至肛门外，以免肿瘤破裂；(2)手术过程中需留有长度适宜的近端乙状结肠，适当牵拉乙状结肠残端至肛门外；(3)需确保手术过程中的肠管血供充足，以免吻合口瘘的发生。但因本研究入选病例数相对有限，对手术适应证和注意事项仍需今后进一步探究。

综上所述，低位直肠癌患者行腹部无切口腹腔镜低位直肠前切除术，并经肛门自然腔道取出标本，治疗效果确切，疗效可靠，且手术创伤小，可促进术后肛门功能的恢复。