右美托咪定与氯胺酮治疗硬膜外麻醉寒战反应的效果比较①

杨 华，黄 永

(上海市普陀区人民医院麻醉科，上海 200442)

麻醉后寒战是指麻醉后出现不随意的肌肉收缩，同时伴有外周血管收缩和中心体温下降[1]。寒战对患者的心理和生理都产生不良影响：肌束颤动使患者产生不适和痛苦感觉，肌肉收缩牵拉手术切口引起术后疼痛。近年有研究报道，右美托咪定和氯胺酮可用于预防寒战[2,3]。为此，笔者于2018-06～2019-10对本院行硬膜外麻醉且发生寒战反应的80例患者，分别用右美托咪定和氯胺酮进行治疗，观察并比较两种药物治疗寒战的有效性及安全性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。选择下腹部手术硬膜外麻醉中发生寒战反应的患者80例，男42例，女38例，年龄15～60岁，体质量45～85kg，ASA分级为I～Ⅱ级。所有患者术前均无发热，心肺肝肾功能正常，无精神及内分泌疾病史。80例手术中，剖宫产手术25例，阑尾炎手术30例，下肢骨折手术25例。随机分为右美托咪定组(D组)和氯胺酮组(K组)，各40例。

1.2 麻醉方法

患者术前常规禁食8h，禁水4h，均未用术前药，手术室温度控制在22～25℃。入室开放上肢静脉通路，以飞利浦心电监护仪GS20监测MAP,HR,ECG,SPO2。在L2～L3或L3～L4节段行硬膜外穿刺，控制麻醉平面在胸6以下。麻醉后常规鼻导管给氧，流量为2L/min。当术中出现2级以上的寒战表现时，D组患者缓慢静脉注射右美托咪定(江苏恒瑞医药)0.5μg/kg，K组则是氯胺酮(福建古田药业)1/kg，注射时间均为2min，所有药物均用盐水稀释至10mL。

1.3 寒战程度分级

参照Wrench[4]分级：0级为无寒战；l级为竖毛或(和)外周血管收缩或(和)外周青紫，但无肌颤；2级为仅一组肌群肌颤；3级为超过一组肌群肌颤：4级为全身的肌颤。

1.4 疗效评定标准

(1)显效：用药后5min内寒战消失，30min无复发；(2)好转：用药后10min内寒战明显减轻或寒战消失后30min内复发；(3)无效：用药后10min内寒战未见减轻。显效和好转统计为总有效。

1.5 观察指标

监测并记录用药前及用药完毕后1、5、10min三个节点两组患者的MAP,HR,SPO2，及呼吸抑制，嗜睡，躁动，谵妄等不良反应发生率。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

两组患者在年龄、体质量、基础体温、手术时间、术中补液量和出血量差异均无统计学意义(P>0．05)，见表1。

表1 两组间一般情况比较

2.2 疗效比较

用药治疗后，D组显效31例，好转7例，无效2例，有效率为95%(38/40)，治疗后复发2例，复发率为5%(2/40);K组显效30例，好转7例，无效3例，有效率为92.5%(37/40)，治疗后复发3例,复发率为7.5%(3/40)。寒战治疗有效率，复发率，组间比较差异均无统计学意义(P>0．05)。

2.3 两组患者术中监测指标比较与用药治疗前比较

D组治疗完毕后各时间点MAP,HR,SPO2差异无统计学意义(P>0．05)；K组用药后在5,10min两个节点MAP,HR显著增加，与用药前及D组比较，差异均有统计学意义(P<0．05),而SPO2在各时间节点差异无统计学意义(P>0．05) ,见表2。

表2 两组硬膜外麻醉患者注药前后各时点参数的变化

2.4 不良反应发生率比较

D组发生头晕2例，不良反应发生率为5%(2/40);K组发生嗜睡6例，头晕3例，躁动2例，谵妄1例，不良反应发生率为30%(12/40), 两组不良反应发生率比较有统计学意义P<0．05。

3 讨论

麻醉后寒战，是临床麻醉常见的并发症，其机制目前尚无定论。现普遍认为是机体对深部温度下降的一种体温调节反应。资料显示[5]，硬膜外麻醉后患者寒战反应的发生率可达20%～50%。其机制可能是：硬膜外麻醉使阻滞区域内的血管失去收缩调节能力，扩张的血管导致机体的大量热量丢失，使躯体深部温度下降，从而触发寒战反应[6]。此外，患者情绪紧张，手术创面长时间暴露及冲洗，术中输注冷液体等都是诱发因素。寒战反应发生时，耗氧量成倍增加，CO2生成增多；儿茶酚胺大量释放，混合静脉血氧饱和度降低；血小板的功能减弱，凝血因子活性降低等[7,8]，对年老、体弱、冠心病、肺功能降低等患者的围术期恢复极为不利，应积极采取防治措施[9]。

氯胺酮是一种NMDA受体拮抗剂，NMDA受体在蓝斑上可调节具有体温调节作用的神经元，氯胺酮可能通过控制非寒战的产热作用来调节体温从而减轻寒战的发生程度[10]。同时氯胺酮还有其他几种药理特性，包括：K受体激动作用；阻断疼痛下行通路胺的摄取；局麻药样作用；与M受体相互作用等都可能与其治疗寒战的机制有关[11]。本次研究结果表明，氯胺酮治疗寒战效果明显，但其对循环稳定性的影响较大，在5、10min两个节点MAP,HR显著增加，使心脏的氧耗和做功增加，对高血压和冠心病患者有不利影响。而且嗜睡、躁动、谵妄等不良反应，发生率达到了30%,明显多于D组。

右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，其有效剂量小、代谢快，具有中枢抗交感作用，同时具有一定的镇静、镇痛、抗焦虑和抗寒战作用[12]。本研究发现，右美托咪定可以高效的治疗硬膜外寒战，有效率达95%。对循环稳定性影响小，推药完毕后，各时间点MAP、HR、SPO2无显著差异。而且不良反应少，本组40例研究对象，仅有2例主诉有头晕，无呼吸抑制，嗜睡，恶心呕吐等。研究表明，右美托咪定治疗硬膜外麻醉致寒战的机制可能为(1)右美托咪定的镇静和抗焦虑作用能明显缓解患者的紧张和恐惧心理；(2)右美托咪定还可能通过抑制大脑体温调节中枢，降低寒战阈值，在脊髓水平抑制体温传入信息，从而抑制寒战[13]；(3)作用于钾离子通道，使钾离子内流增加，神经细胞处于去极化状态，神经冲动传导减慢，导致体温中枢对体温的敏感性降低[14]。

综上所述，右美托咪定和氯胺酮均可以有效治疗硬膜外麻醉所致的寒战反应，但右美托咪定对循环系统影响更小，药物的不良反应更少。