腔内心电图定位肿瘤晚期卧床患者PICC尖端位置的准确性研究
2021-11-15李江花朱玉欣李玲敏尹欣欣王智乔娜李玉霞
李江花 朱玉欣 李玲敏 尹欣欣 王智 乔娜 李玉霞
经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)以其操作对体位要求相对不高、风险小、可输注任何刺激性药物等特点，广泛应用于肿瘤晚期患者的营养支持及疾病治疗中[1,2]。有文献报道导管过深、过浅或异位易增加静脉炎、血栓形成、堵管、心律失常等并发症风险，并可缩短导管留置时间，故导管尖端定位是否合适至关重要[3,4]。晚期肿瘤患者多为被动体位、配合差，置管前体外测量易出现误差；置管后胸片定位，因定位滞后、辐射污染、图片欠清晰等因素给临床安全置管带来一定局限性。腔内心电图定位技术实时、经济，弥补了体外测量及胸部正位片定位的不足[5]，但其定位准确性仍待商榷。CT检查对组织扫描的层面多为1 mm和5 mm[6],可准确测量出上腔静脉长度及位置，从而协助判断心电图、胸片定位的准确性，及时调整导管至合适位置具有一定的临床意义。本研究通过追踪患者置管后胸部CT影像，观察腔内心电图、胸片定位与胸部CT定位的一致性，以期综合各种定位方法，得出更客观、准确的判断，为晚期肿瘤卧床患者安全使用PICC提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2017年2月至2020年1月河北省退役军人总医院和石家庄市人民医院住院的需进行PICC置管的肿瘤晚期卧床患者192例为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)肿瘤晚期卧床患者；(3)经上肢静脉置入PICC；(4)体表心电图为窦性心律；(5)通过心电图实时定位；(6)置管后常规行胸部正位片定位；(7)置管后有胸部CT检查影像；(8)三种定位方法采取的体位均为平卧位；(9)获得患者知情同意。排除标准：(1)拍摄胸部CT时导管脱出；(2)心电图采集资料不全；(3)X线胸片显影不清。
1.2 方法
1.2.1 物品准备：一次性PICC穿刺包，PICC套件(单、双腔)，彩色多普勒超声机，十二导联心电图机，10 ml注射器2～3个，1 ml注射器1个，2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒剂，2%利多卡因注射液5 ml、0.9%氯化钠500 ml 1袋、两端金属鳄鱼嘴无菌导联线1根。
1.2.2 操作方法：置管前评估患者病情、治疗方案，选择合适的型号及腔数导管；选择上肢肘横纹上10 cm处置管，体表测量预置管长度，首选贵要静脉，次选肱静脉，再选头静脉；患者被动体位为平卧位，整臂消毒，建立最大无菌区域，在超声引导下改良塞丁格(MST)技术穿刺[7]，穿刺成功后缓慢将导管送至预定刻度，初步判断导管到位后，进行下一步操作。
1.2.3 心电图定位法：置管前连接肢体导联采集体表心电图图谱并打印备用，置管成功后连接肢体导联，并将红色导联线与导管内支撑导丝相连，向导管内缓慢推注0.9%氯化钠2 ml，观察腔内心电图P波的变化，P波波幅增高达最大，出现负向时外撤导管至负向消失或小负向波为特征性P波。重新调整，直至出现特征性高尖P波,固定导管进行下一步操作。
1.2.4 腔内心电图定位法判断标准：导管进入上腔静脉后，P波波幅开始增高，导管达上腔静脉下部或上腔静脉与右心房交界处(cava atrium junction，CAJ)时，P波波幅达最高，即为特征性P波，出现负正双向或负向波，说明导管进入心脏内。
1.2.5 胸部X线定位法判断标准：拍摄胸部正位片，导管尖端位于胸椎(Thoracic，T)T6～T8水平为合适位置，
1.2.6 胸部CT定位法评定标准：根据胸部CT断层扫描的“层距及层数”，计算出上腔静脉(superior vena cava,SVC)长度，将SVC为分成3等份，导管尖端位于SVC下1/3处或SVC与CAJ为导管尖端到达合适位置，位于SVC中部、上部为位置过浅，位于右心房或右心室为位置过深[9]。
2 结果
2.1 患者一般情况 199例中非窦性心律20例(房颤18例，起搏心律2例)，导管脱出16例，心电图资料不全10例，胸部正位片显影欠清晰4例，最终纳入149例。男85例，24～99岁，平均年龄(71.59±15.30)岁；女64例，38～104岁，平均年龄(75.03±12.36)岁；其中食管癌28例，肝癌21例，肺癌20例，胃癌17例，直肠癌10例，脑瘤8例，乳腺癌7例，结肠癌7例，胰腺癌6例，胸腺癌4例，淋巴瘤3例，卵巢癌3例，宫颈癌2例，肾癌2例，其余11例；左上肢置管109例，右上肢置管40例；贵要静脉置管99例，肱静脉置管50例。
2.2 胸部CT测量患者SVC长度不同性别间比较 男性患者SVC长度与女性比较，差异有统计学意义(t=5.161，P=0.000)。见表1。
表1 胸部CT测量患者SVC长度不同性别间比较
2.3 胸部正位片中导管尖端在T6～T7与T8准确性比较 胸部正位片中，PICC尖端到达T6～T7 90例，位置正常59例(65.56%)，异常31例(34.44%)；T8共35例，位置正常20例(57.14%)，异常15例(42.86%)，差异无统计学意义(χ2=0.767，P=0.381)。
2.4 腔内心电图定位与胸部正位片定位一致性 心电图定位出现特征性P波共138例，无变化P波11例：按照增高的P波与QRS波波幅比值(P/R)，将特征性P波分为两类，P/R≥50%和P/R<50%，其例数分别为119例、19例。心电图定位与胸部X线正位片定位灵敏度99.20%(124/125)，特异度41.67%(10/24)。出现特征性P波与无变化P波间患者年龄差异有统计学意义(t=-4.359，P=0.000)。见表2。
表2 心电图定位与胸部X线正位片定位的一致性 n=149,例(%)
2.5 腔内心电图定位与胸部CT定位一致性 胸部CT定位出现特征性P波138例中理想位置共81例，过浅21例，过深36例；无变化P波11例，其中理想位置1例，过浅7例，过深0例，异位3例。心电图与胸部CT定位的灵敏度98.78%(81/82)，特异度14.92%(10/67)。见表3。
表3 心电图定位与胸部CT断层扫描定位的一致性 例(%)
2.6 胸部正位片与CT定位的一致性 胸部正位片定位导管尖端在理想位置(T6～T8)125例，其中T6、T7、T8分别为25例、65例、35例；非理想位置24例，过浅15例，过深6例，异位3例。胸部CT125例中理想位置79例，过浅16例，过深30例；非理想位置24例中3例合适，12例过浅，6例过深，3例异位；胸部正位片定位与CT断层扫描定位的灵敏度96.34%(79/82)，特异度31.34%(21/67)。见表4。
表4 胸部正位片与胸部CT断层扫描定位的一致性 例(%)
2.7 上腔静脉长度致胸部正位片定位误差 用CT对所有患者SVC长度进行测量，对胸部正位片PICC尖端达T7水平，过浅6例的SVC长度平均(8.58±1.39)mm，过深15例的SVC长度平均(7.16±1.42)mm，差异有统计学意义(t=2.092，P=0.033)；位置正常44例的SVC长度平均(7.84±1.33)mm，SVC浅>SVC正常>SVC深；T8水平位置正常20例的SVC长度平均(8.05±1.24)mm，过深15例的SVC长度平均(6.77±0.94)mm，差异有统计学意义(t=-3.335，P=0.001)。胸片过浅
3 讨论
PICC尖端的理想位置，美国2016INS指南[9]和我国静脉输液治疗操作规范[10]均推荐在SVC下1/3和或上腔静脉与右心房交界处(CAJ)，目前临床定位方法多采用体表测量预置管长度、胸部正位拍片、腔内心电图定位技术、CT模拟定位机定位等，导管尖端位置会随着患者体位、肢体、呼吸、膈肌等改变而变化，临床观察各种定位方法都有其不足之处，胸部CT追踪导管尖端位置对于重症卧床患者更有临床意义，本研究综合各种定位方法以期使导管定位更加客观、准确。
3.1 体位对定位准确性的影响 美国INS指南标准23中心血管通路装置的尖端位置篇指出，对于经上肢置入的PICC而言，呼吸运动、手臂运动和体位的变化都会引起导管尖端移至CAJ的上方或下方偏移至右心房，通常PICC置管时患者采取的体位是平卧位，而在置管后拍摄胸部正位片时是站立位，有研究显示，平卧位转变为站立位时，膈肌会下降，导管相对会回缩2 cm 左右，而患者通过PICC进行静脉输液时仍是平卧位，所以站立位胸部正位片定位导管尖端位置存在一定的误差[9]。本研究对象为晚期肿瘤卧床患者，其自理能力评分(ADL)为重度依赖(ADL≤40分)，无法实现床椅转移，故本研究对象均采用置管过程中辅助心电图定位、置管后拍摄床旁胸片、后期追踪胸部CT检查等收集资料，因患者置管、导管定位方法以及使用导管输液时均为平卧位，相对减少了体位改变对导管尖端位置的影响。三种定位方法综合判断导管位置是否合适的研究可靠、实用，相对误差小。
3.2 胸部CT检查影像作为导管定位的临床价值 CT影像无重叠，图像清晰，病变部位定位精准[6]。传统的X线曝光原理是将X射线途径人体组织的影像重叠而成，会随着摄片时中心线位置的变化而改变，定位缺乏准确性。已有研究将CT定位用于肿瘤化疗患者[11]，本研究将追踪CT影像用于肿瘤晚期卧床患者置管，弥补了其他定位方法的不足，使PICC尖端定位更客观精准。CT通过断层扫描，将层数×层距便可相对准确测量并计算出SVC长度、SVC入口及出口(CAJ)位置，本研究显示男性SVC长度为(8.08±1.55)cm，女性(6.88±1.16)cm，SVC长度男性比女性显著要长(t=5.161，P=0.000)，可依据此计算出导管预置入长度，以减少导管体外测量的误差。CT断层扫描层一般为1 mm、5 mm，判断导管尖端位置的误差相对较小，利于判断PICC尖端位置的安全区间。追踪患者胸部CT验证腔内心电图定位与胸部正位片定位的准确性，取材方便，收集资料不违背医学伦理，不增加患者额外医疗费用，其观察导管尖端的具体位置及判断导管异位奇静脉具有明显的优势，为临床补充判断导管尖端位于合适位置有一定的临床意义。
3.3 腔内心电图定位与胸部正位片定位一致性研究 目前我国腔内心电图定位技术已逐渐应用于临床，但因我国的静脉治疗行业标准未将此方法纳入PICC定位的标准中，先仍处于研究阶段，故PICC置管过程中辅助腔内心电图定位后，仍需常规进行胸部正位片验证，特征性P波的指导意义以及两种方法定位的一致性有待进一步探讨。
本研究149例患者中，(1)出现特征性P波的患者138例，占92.62%(138/149)，即大部分患者会出现特征性P波，其中导管到位124例，占出现特征性P波的89.86%(124-138)，过浅8例，过深6例，但异位0例，即出现特征性P波导管尖端就不会异位。导管过浅，可能与仅出现特征性P波，但P波起始部未出现负向波；导管过深可能与操作者认为宁深勿浅，导管容易调整有关。(2)无变化P波仅11例，占7.38%(11/49)，占比例很小，即置管时P波无变化很少发生，是判断导管不到位的指标，其中7例过浅，3例异位，仅1例到位，过深0例，过浅和异位占到大多数，不会有过深现象出现。腔内心电图定位与胸部正位片定位的灵敏度很高99.20%，特异度不高为41.67%，可能因胸部正位片无法准确描述骨性标志与心脏大血管的对等关系，胸片定位导管是否合适存在一定缺陷。
3.4 腔内心电图定位准确性探讨 目前腔内心电图定位在临床的应用价值得到高度认可[8]，在预防导管异位方面具有一定的优势。研究将胸部CT作为参考标准，本研究显示149例患者中138例出现特征性P波，无异位病例，其中有28例在心电图定位途中未出现特征性P波，经调整后出现，极大地起到了预防导管尖端异位的几率，在预防导管异位方面有临床意义。
腔内心电图定位与胸部CT断层扫描定位的灵敏度高达98.78%，但特异度仅14.92%。138例出现特征性P波中仅有81例到位，过浅有21例，可能与体表测量误差、前裁剪导管裁剪长度有限有关。部分患者P波波幅明显增高，但CT影像却发现导管位于SVC中部，可能与导管裁剪过短，无法观察到P波负向波出现。有36例过深，可能与操作者担心置管初期穿刺点渗血、渗液易致导管固定不牢外移，而外撤导管比导管过浅再送入感染风险小有关。但应注意观察患者是否出现心悸、心律失常等情况，一旦发现此问题，应及时外撤导管至合适位置。
无变化P波的临床意义：本研究P波无变化11例，CT影像验证位置合适1例、过浅7例和异位3例，无过深病例，说明无变化P波与导管不到位关系密切。11例患者曾经过多次调整均未出现特征性P波，可能与患者年龄较大(81.00±4.94)岁，特征性P波患者年龄(72.56±14.54)岁，差异有统计学意义(P=0.000)，窦房结机能下降有关；7例过浅均在SVC上部，可能与患者被动、驼背致体位体表测量误差较大，故导管裁剪过短有关；3例异位中2例腋静脉返折，1例异位颈内静脉，与患者被动体位、长期输液血管壁增厚变细、血管硬化屈曲等导管容易异位有关。P波波幅无变化，高度警惕导管异位可能，提醒操作者应及时调整导管，以防导管异位或过浅。虽然腔内心电图定位有其不确定性，但辅助PICC置管定位扔起到了积极的指导作用。
3.5 胸部正位片定位准确性探讨 在我国静脉治疗卫生行业标准[10]中指出，PICC置管后通过X线确定导管尖端位置。在置管时辅助心电图定位后，仍需胸部拍片来验证，胸片能完整看到导管走行、是否打折或异位的位置，因其价格低廉、数字技术观片快，目前仍是临床PICC定位的重要方法。有文献认为的导管尖端到达T6～T7为SVC下1/3或CAJ处为理想位置[12,13]，本研究通过胸部CT测量出SVC长度及位置，得出T8亦可为理想位置，T6～T7与T8二者定位差异无统计学意义(χ2=0.767，P=0.381)，即T6～T8均为胸部正位片中PICC尖端理想位置。
本结果可知胸部正位片与胸部CT定位的灵敏度高达96.34%，特异度低仅31.34%。本研究胸部CT追踪导管位置，测量出患者SVC长度，得出胸部正位片处于理想位置共125例，但真正到位仅79例，过浅16例、过深30例，通过测量所有患者的SVC长度，发现过浅的患者SVC过长，而过深的患者SVC过短；非理想位置
综上所述，PICC尖端到达理想位置是为肿瘤晚期卧床患者提供可靠、有效、长期静脉治疗通道的关键。通过疾病诊断胸部CT追踪结果，对心电图定位与X线定位的准确性进行研究，心电图定位的在预防异位方面有很强的指导意义。
