限制性液体复苏抢救创伤性失血性休克疗效分析

孙颖 崔晓 刘永利 陈文福 蓝秀梅

近年来交通事故、高处坠落、机械损伤等创伤事件不断增多，世界卫生组织研究发现，创伤导致的大量失血是最主要的致死原因之一[1]，严重的创伤性失血性休克可导致受伤者死亡[2]，因此，实施高效、精准的抢救至关重要。限制性液体复苏是近些年开展的一种打破常规充分液体复苏方法的新兴急救手段[3]，在临床上应用逐渐增多。限制性液体复苏是指在抢救失血性休克患者时，先行快速液体灌注，当血压上升至比正常略低的范围时，行缓慢、限量液体灌注，以继续维持血压略低状态，同时尽快止血、输血，以挽救生命。研究表明，限制性液体复苏从多方面体现出比常规液体复苏对患者更有利[4]，因此，本研究从肝功能、凝血功能、炎性因子等方面探讨限制性液体复苏与常规液体复苏对创伤性失血性休克患者并发症发生率及死亡率的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月～2021年1月我院收治的创伤性失血性休克患者116 例，随机分为对照组和研究组。对照组应用常规液体复苏，研究组应用限制性液体复苏。纳入标准：①参照《外科学》（8年制及7年制临床医学专用），符合创伤性失血性休克诊断标准；②年龄≥18 岁；③创伤发生后1h 内送达医院实施抢救，且创伤严重程度ISS 评分≥16 分，复苏后存活时间>48h；④患者或家属知情同意，经我院伦理委员会审查并批准。排除标准：①复苏1h 内死亡、重型颅脑损伤、肝损伤者；②既往存在重要脏器严重疾病者；③妊娠期、哺乳期者；④凝血功能障碍者；⑤长期服用抗凝药物及对抢救药物过敏者；⑥病历资料不全者。研究组58 例，男39 例，女19 例；年龄20～58 岁，平均（42.53±6.58）岁；创伤原因：高处坠落13 例，交通事故28 例，刀砍伤7 例，机械损伤7 例，暴力袭击3 例；轻度休克7 例，中度休克28 例，重度休克23 例。对照组58 例，男36 例，女22 例；年龄23～60 岁，平均（40.19±4.33）岁；创伤原因：高处坠落11 例，交通事故24 例，刀砍伤8 例，机械损伤10 例，暴力袭击5 例；轻度休克5 例，中度休克26 例，重度休克27例。两组患者性别、年龄、创伤原因、休克程度比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法两组患者入院后均予以快速评估、监测生命体征，保持呼吸道通畅，迅速建立两条以上静脉通道，抽血行相关检查，积极抢救。对照组患者实施常规液体复苏，早期快速、大量补液，使患者血压维持在100～120mmHg/70～90mmHg。研究组患者实施限制性液体复苏，早期快速补液，当患者平均动脉压达到50mmHg，减慢补液速度，限制输入液体量，使患者血压维持在70～90mmHg/50～70mmHg。抢救药物采用胶体液与晶体液以1∶2 比例输入，并积极备血，根据病情输血，体表伤口尽快止血，具备手术指征者尽早实施手术治疗。

1.3 评价指标

1.3.1 观察两组存活及并发症（ARDS 及MODS）情况，若患者受伤24h 内，同时或序贯出现两个或两个以上脏器系统功能障碍，则提示为多器官功能障碍综合征（MODS）。

1.3.2 分别于复苏前、复苏2h 后、复苏48h 后，抽取患者静脉血送检行以下检测：①肝功能指标检测：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、前白蛋白（PAB），采用罗氏701 全自动生化分析仪；②凝血功能检测：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT），采用全自动凝血分析仪；③炎性指标检测：血清白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α），试剂盒购自北京索莱宝科技有限公司。

1.4 统计学方法选择SPSS 24.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验（双侧检验，检验水准α=0.05）。计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肝功能指标比较复苏前两组患者肝功能指标差异无统计学意义（P>0.05）；复苏2h 后两组肝功能指标差异无统计学意义（P>0.05）；复苏48h 后研究组较对照组ALT、AST 显著降低，而PAB 较对照组显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），两组TBIL差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者肝功能指标比较（±s）

表1 两组患者肝功能指标比较（±s）

时间 ALT(IU/L) AST(IU/L) TBIL(IU/L) PAB(mg/L)复苏前对照组 36.282±4.562 29.721±9.382 18.945±2.962 323.266±31.832研究组 41.832±2.864 23.173±6.832 16.561±3.947 298.665±47.341 t-4.891 -2.060 -1.382 -0.32 3.212 1.823 1.489 0.961复苏2h 后P对照组 39.651±5.132 49.006±4.941 27.849±7.810 335.684±69.231研究组 43.532±3.647 45.510±6.331 23.510±10.947 302.127±78.684 t 1.118 1.701 1.132 1.805 0.234 0.091 0.257 0.012复苏48h 后P对照组 129.657±18.909 103.658±12.465 47.652±10.237 85.943±10.978研究组 73.672±22.093 66.526±9.078 31.663±8.882 188.869±21.769 t 3.231 2.214 2.018 2.513 P 0.043 0.032 0.051 0.017

2.2 两组凝血功能比较复苏前两组患者凝血功能差异无统计学意义（P>0.05）；复苏2h 后研究组患者PT、TT、APTT 较对照组降低，差异有统计学意义（P<0.05）；复苏48h 后研究组PT、TT、APTT 与对照组比较明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者凝血功能指标比较（±s，s）

表2 两组患者凝血功能指标比较（±s，s）

时间 PT APTT TT复苏前对照组 9.309±2.395 29.972±6.759 15.523±3.214研究组 11.861±1.659 31.271±5.003 14.198±3.682 t 0.021 -7.043 -6.147 0.812 4.321 5.078复苏2h 后P对照组 32.342±3.556 47.987±6.901 18.669±3.961研究组 20.063±4.757 39.089±3.941 13.903±4.304 t 1.110 2.113 1.036 0.023 0.042 0.031复苏48h 后P对照组 19.868±5.443 47.876±11.203 29.068±9.535研究组 13.092±3.239 28.004±7.339 17.941±6.726 t 2.323 2.703 2.610 P 0.027 0.009 0.013

2.3 两组炎性指标比较复苏前两组患者IL-6、TNF-α 差异无统计学意义（P>0.05）；复苏2h 后研究组TNF-α 较对照组升高，差异有统计学意义（P<0.05），两组IL-6 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；复苏48h 后研究组IL-6 低于对照组、TNF-α 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者炎性因子比较（±s，ng/ml）

表3 两组患者炎性因子比较（±s，ng/ml）

时间 IL-6 TNF-α复苏前对照组 42.572±6.523 0.715±0.641研究组 40.987±8.872 0.831±0.212 t-0.265 -0.820 0.932 1.201复苏2h 后P对照组 103.232±15.691 1.033±.0113研究组 79.521±21.343 1.576±0.297 t 1.589 2.203 0.131 0.029复苏48h 后P对照组 433.908±39.543 1.456±0.344研究组 293.723±29.546 1.983±0.645 t 3.165 3.009 P 0.038 0.040

2.4 两组并发症发生率及死亡率比较研究组与对照组并发症发生率分别为22.41%、41.38%，研究组显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者死亡率分别为18.97%、32.76%，研究组并发症发生率和死亡率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症及死亡率比较

3 讨论

肝功能、凝血功能、炎性因子等因素在患者失血性休克过程中发挥着重要作用[5]。休克时常伴有肝功能异常，肝功能异常又可以加重休克[6]。休克时低血压、有效循环血量减少、腹腔内血管收缩，会减少肝内血流灌注，引起肝细胞缺血缺氧，严重者导致部分肝细胞坏死、DIC 形成[7]。肝脏对糖元和乳酸的利用功能减弱，可导致乳酸堆积引起酸中毒[8，9]。肝功能异常指标主要有转氨酶、胆红素和蛋白。转氨酶主要包括ALT 和AST，是肝细胞内的代谢酶，如转氨酶升高表示肝细胞被破坏，出现肝损伤。胆红素主要由肝脏内胆管系统分泌和排泄，血中胆红素升高表明肝脏功能受损，特别是结构破坏，导致胆红素排泄通道受阻。蛋白包括白蛋白、球蛋白，由肝脏合成，肝功能受损时，血清白蛋白下降，而前白蛋白做为敏感指标，更早提示白蛋白变化及肝脏疾病的预后情况。凝血功能在休克发生过程中起到了重要作用[10]，若凝血功能得不到及时改善，将导致出血量持续增多、DIC 等严重后果，预后更差。而PT、APTT、TT 是检验凝血功能的常用指标。IL-6 在感染或外伤引起的急性炎症反应中诱导C反应蛋白的合成，参与炎症反应[11]。TNF-α 主要由活化的单核巨噬细胞产生，有抗感染、引起发热、促进细胞增殖和分化的作用，是重要的炎症介质。二者在休克出现感染时的病理过程中发挥重要作用[12]。

以往在抢救失血性休克患者时，通过早期、快速、充分补液，尽早恢复有效循环血容量，从而提高组织灌注压，使血压恢复正常水平[13]。但近年来研究发现，早期大量液体复苏可使血液过度稀释，血红蛋白浓度降低，组织供氧减少，对凝血功能产生不利影响[14]。此外，大量晶体输入可导致胶体渗透压下降，加重肺损伤，增加ARDS 发生几率[15]。本研究通过对比限制性液体复苏与常规液体复苏的效果，发现研究组在肝功能、凝血功能及炎性因子方面均比观察组更有优势。

综上所述，限制性液体复苏应用低血压复苏等原理，在抢救创伤性失血性休克患者中，相对常规充分液体复苏的方法更明显地改善了凝血功能、肝功能及炎性反应，可有效降低并发症发生率和死亡率。本研究观察指标尚不够全面和深入，相关结论仍需进一步研究。