糖尿病和脂肪肝的关系

文·贾红蔚（天津医科大学总医院 内分泌代谢科）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的发病机制主要为游离脂肪酸增多引起的胰岛素抵抗和氧化应激，这些患者常合并肥胖、糖尿病（T2DM）和高脂血症或高血压病，即代谢综合征，与胰岛素抵抗密切相关。研究提示NAFLD可能是胰岛素抵抗在肝脏的一种表现。国内相关T2DM 合并脂肪肝的流行病学调查显示我国T2DM 患者合并脂肪肝比例高达50%。T2DM 患者的。而合并脂肪肝的T2DM 患者肝硬化风险及死亡风险显著增加。

T2DM 患者 NAFLD 的发病率增高，原因如下：（1）T2DM 患者早期普遍存在胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗是目前公认的 NAFLD 发病的最重要环节，现在最成熟的解释是“两个打击”理论：第一次打击是胰岛素抵抗所造成的血胰岛素水平升高、脂肪组织过度分解且释放游离脂肪酸（FFA）增多，造成肝细胞内脂肪积聚；反过来，过量的FFA可刺激胰腺β细胞分泌胰岛素，并合成 TG 沉积在肝脏，使肝脏对胰岛素的清除降低，同时，干扰肌肉组织对胰岛素的敏感性，进一步加重胰岛素抵抗及高胰岛素血症，形成恶性循环。第二次打击主要是氧化应激和脂质过氧化，使肝细胞破坏，导致炎症，甚至纤维化改变。（2）糖尿病患者瘦素升高，有学者证明，瘦素通过促进胰岛素抵抗和改变肝细胞中的胰岛素信号，从而促进肝细胞中脂肪酸含量增加，在肝脂肪变性发展中起着关键作用 。

NAFLD 与肥胖关系密切。体重指数（BMI） 是评价肥胖及人体脂肪量的重要指标。肥胖能导致及加重胰岛素抵抗，使周围组织对糖的利用及摄取能力下降，肝脏 FFA 水平增高，且内脏脂肪脂解作用增强，也增加了肝脏TG 水平，促进了肝脏脂肪沉积。研究显示，BMI 是 T2DM 患者发生 NAFLD 的独立危险因素。

高脂血症是 NAFLD 的重要危险因素，以 TG 升高为主的血脂代谢紊乱与 NAFLD 患者肝内 TG 沉积的病理改变相一致，且高三酰甘油血症较高胆固醇血症发生NAFLD的概率更大。研究显示，TG是 T2DM 患者发生 NAFLD 的独立危险因素。

血尿酸（UA）水平与胰岛素抵抗及代谢综合征关系密切。随着血 UA 水平增高，高血糖、血脂异常以及代谢综合征检出率均逐步升高，高尿酸血症是 NAFLD 的高危因素。血 UA 升高会产生以下作用：（1）血 UA升高会诱发胰岛素抵抗；（2）血 UA 升高会导致体质量增加、FFA 增多，以诱发肝脏炎性反应；（3）血 UA 可刺激还原性辅酶 Ⅱ 氧化酶，参与氧化应激；（4）血 UA 的促炎性作用可能参与了炎症的发生过程。研究显示，血 UA 是 T2DM 患者发生NAFLD的独立危险因素。

T2DM 并发 NAFLD也成为心血管疾病的危险因素，导致心肌的胰岛素抵抗和冠状动脉功能不全。合并 NAFLD 的T2DM患者心脑血管并发症的发生率较未合并NAFLD者显著增高，B超检查发现的颈动脉和双下肢动脉粥样硬化率亦较未合并NAFLD者显著增高，而糖尿病视网膜病变、周围神经病变、糖尿病肾病的发生率在合并及未合并NAFLD的T2DM患者中无差异。目前,很多研究发现 NA FLD 可能与心血管疾病发生的风险增加密切相关，NAFLD时通过更严重的胰岛素抵抗、持续性的高胰岛素血症、脂代谢的紊乱 (包括增高的TG降低的 HDL—C和小而密的 LDL—C 的形成) 以及亚临床炎症状态等危险因素一起促成动脉粥样硬化的发生和发展。甚至有人提出,NAFLD不仅可能是心血管疾病发生的一个标志，甚至可能作为一个媒介诱发了心血管疾病 。是否由于胰岛素抵抗是导致动脉硬化的原因而使得合并 NAFLD (NAFLD 胰岛素抵抗的标志之一)导致大血管并发症 ，亦或有其他的发病机制值得进一步去研究和分析。

T2DM 并发 NAFLD 与肾脏疾病也有关。所以糖尿病患者需养成良好的生活饮食习惯，以低嘌呤食物为主，多饮水，合理运动，控制体质量，保持 BMI＜24 kg/m 2，严格控制血糖及血脂水平，戒酒、戒烟，控制血压，对预防或延缓NAFLD 均有极其重要的意义。建议肥胖、高脂 血症、高尿酸血症和 T2DM 等高危人群应定期进行腹部 B 型超 声及肝功能检查，早期发现，早期干预，早期治疗。

治疗NAFLD的首要目标为减肥和改善胰岛素抵抗，预防和治疗代谢综合征、2型糖尿病及其相关并发症，从而减轻疾病负担，改善患者的生活质量并延长寿命。次要目标为减少肝脏脂肪沉积，避免因“附加打击”而导致非酒精脂肪性肝炎和慢加急肝功能衰竭；对于非酒精性脂肪性肝炎和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、肝癌及其并发症的发生。