个人认知对乙肝抗病毒治疗效果的影响

文·程书权（广西桂林市第三人民医院 主任医师）

据2016年调查，我国儿童HBV的感染率已由1992年的10.7%降至0.2%的较低水平。但由于中国幅员辽阔、人口众多，各地的医疗保健水平参差不齐，HBV感染及其导致的慢性肝炎、肝硬化、肝癌依然积淀了大量病例，对国民健康的威胁依然不可小觑。

1.乙肝的抗病毒治疗指征日趋宽松：2019年新版《慢性乙型肝炎防治指南》已大幅度地放宽了乙肝抗病毒治疗的入选标准，例如只要HBV载量升高，ALT持续异常，不论ALT水平是否达到两倍正常值以上均可用药；进入到肝硬化期的病人，更是可以不论ALT和HBeAg等等指标的的变化，只要HBV DNA阳性，即应给予抗病毒药物； 失代偿期肝硬化则只要HBsAg阳性，不论HBV DNA载量如何；有乙肝肝硬化或肝癌家族史的患者，只要年龄超过30岁，这些情况均已成为慢性乙肝抗病毒治疗的适应症。但这对广大基层社区医师提出了更高的要求，对患者不仅会酌情处置，还要能够给予合理的治疗指导和相关咨询。目前临床最常应用的乙肝抗病毒药物为口服核苷类似物（NAs），因其具有抑制乙肝病毒作用强、使用方便、不良反应较少、价廉易得，能够使慢性乙型肝炎患者用药后肝功能保持长期稳定，明显减少与延缓患者肝脏炎症与纤维化的发生，从而大大减少罹发为肝硬化或肝细胞癌变等特点，但因乙肝的抗病毒治疗疗程漫长，不能够轻易停药，HBV本身在漫长的服药期间可能随时发生基因突变而耐药，导致病情反复甚或加重、恶化等弊端。因此，医患双方都应该密切关注可能影响抗病毒治疗效果的有关因素，以免出现肝功能波动或病毒反弹。除人们熟知的用药时机、药物品种、剂量、疗程等因素之外，每个服药者的个人认知因素亦会程度不同地对治疗产生负性作用，临床需要加以注意。

2.不少患者对乙肝抗病毒（HBV）治疗的特殊性缺乏较为深入的认知：乙肝的抗病毒治疗有别于其它内科疾病，其特殊性主要表现在以下几个方面：①传染性：HBV主要通过血液、体液等途径而传染他人，被传染者往往又会成为新的传染源，重新具备了感染他人或其它动物的能力。HBV仅能够通过持续地应用药物保持病毒的长期抑制，从而维持感染情况的稳定和临床经过的改善。一旦确定了治疗方案，服药需要长期坚持，不可擅自或随意停用，且漫长的疗程中还需要定期复查与监测，以便及时发现与处理可能发生的病毒耐药或药物毒、副作用及相应脏器的功能变化等，避免对患者的机体造成新的伤害或产生新的问题而不自知。许多患者用药之前对此缺乏足够了解，或用药过程中对漫长疗程和每年的定期复查缺乏恒久耐心，片面寻求“终南捷径”，期望能够一蹴而就，很快治愈或完美停药。中草药、中成药或一些五花八门的食疗、保健秘方往往会趁机透孔而入，成为实现停药期望的精神支撑，不少人由此误入歧途而导致病情反复或病毒反弹，甚尔诱发其它药源性疾病。②专一性：HBV为DNA病毒，目前开发的口服核苷（酸）类似物仅仅是通过抑制乙肝病毒的DNA聚合酶而发挥作用，其它非作用于此环节的普通抗病毒药物如病毒唑等对乙肝病毒均无效果，但由于药物并不能直接杀灭HBV，尤其是对位于肝细胞核内的环状闭合的病毒DNA（即大名鼎鼎的HBVcccDNA）无效，只能通过长期持续用药的“水磨”功夫抑制血液中和肝细胞质中的HBV DNA，使肝脏炎症得以改善和停止，保持肝功能稳定在正常状态，进而诱导机体产生免疫应答，达到HBeAg的血清转换及HBsAg的阴转，最终可以达到HBVcccDNA的耗竭而转阴，才能够实现慢性乙型肝炎的彻底治愈。此历程不仅具有很强的专一性，且艰辛漫长，每年的出现几率不啻于彩票中奖。因此，需要服药前耐心与患者认真沟通，使之对自己所患疾病及当下病情及其潜在危害具有充分认知，产生长期用药的心理准备。③长期性：我国的停药指征虽然不至于似国外的《慢性乙型肝炎防治指南》那样苛刻要求抗病毒药物终身服用，但依据上述乙肝五项血清转换的漫长历程和HBVcccDNA的下降难度，一般初治者绝非3~5年的时光能够圆满达标的。为此，医师宜苦口婆心地忠告患者，务必使之明白长期治疗的重要性与必要性，包括对CHB及其危害的知晓、自身疾病状况的评估、定期到医院复诊的时限把握与顺从、对可能发生的药物不良反应事件的认识与心理承受、经济方面的准备情况及统筹等等。④配偶参与的重要性：作为人生伴侣，CHB患者服用NAs期间配偶的作用亦不可低估。开始治疗前，医师应注意让患者家人或配偶参与，令其明白HBV感染的危害和家庭防护以及坚持服药复查的重要程度，使家人积极参与患者全程的就诊、复诊、服药过程之中，配合医师随时发现与纠正患者的畏难情绪和小“活思想”，进行全面的监督、提醒、劝解和把控。