ALT正常的慢性HBV感染者的随诊

文·邹亮亮（贵阳医科大学附属医院）

随着世卫组织于2016年提出“到2030年前消除病毒性肝炎这一公共卫生威胁”的倡议。我国慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者的绝对数量在7000万左右，是世界上HBV感染负担最大的国家。慢性HBV感染者的随诊，是其中重要的一环； 其中，谷丙转氨酶（ALT）正常的慢性HBV感染者的随诊，因其特殊性和争议性，而受到重视。

ALT是评价肝功能常用的指标之一，对肝炎的诊断具有灵敏性高、特异性较差的特点。对于ALT的异常，可能不一定是由慢性HBV感染所引起；相反，ALT的正常，是否反应机体一定不存在由慢性HBV感染所导致的炎症活动呢，答案是否定的。有研究显示：ALT正常HBV感染者中，有88.9%的患者存在明显炎症，55.26%的患者存在明显纤维化。当然，在ALT正常的慢性HBV感染者，也存在相当一部分真正的“免疫耐受期”人群，即拥有“高复制低炎症”的特点；另一部分即为“免疫控制期”，拥有“低复制低炎症”的特点。

慢性乙型病毒性肝炎最重要的治疗即是抗病毒治疗。因暂无彻底清除cccDNA的治疗药物，故对于慢性HBV感染“免疫耐受期”的人群，是否启动抗病毒治疗，是当前的最大争议。但对比以往指南意见，各国乙肝指南对于启动抗病毒治疗，均有积极的建议。规范合理的随诊，对于评估是否启动抗病毒治疗，有十分重要的意义。

1.随诊的时间建议，为每6～12个月。对于较高病毒水平（当前无统一意见）、较高ALT水平（指正常上限内的较高水平）、较大年龄（我国指大于30岁）、持续乙型肝炎e抗原（HbeAg）阳性、男性 、肝硬化/肝细胞癌（HCC）家族史及合并代谢综合征/非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)/糖尿病等代谢性疾病的人群，疾病进展风险高，可以根据医生的建议和自身条件，缩短随诊的时间间隔。

2.随诊的常规检测项目包括：血常规、肝肾功电解质、乙肝五项、HBV-DNA、甲胎蛋白、上腹部超声和肝纤维化无创诊断技术。

3.肝组织穿刺活检：仍然是评估肝脏炎症活动、纤维化程度以及鉴别肝脏疾病病因的“金标准”。最常用的肝穿刺活检方法有：（1）超声引导下经皮肝穿活检；（2）经颈静脉肝穿活检。随着辅助技术的成熟和大众对于此种操作认识的加深，肝穿刺活检有望得到更大程度的推广。而尤其对于上述的高风险人群，在无禁忌症的情况下，则应更积极的接受肝组织活检，在抗病毒治疗选择尚有争议阶段的时期，选择更为安全可靠的治疗策略。

4.一般认为，慢性HBV感染者的传染性与血液中HBV DNA的数量级有关。因此，HBV DNA阳性的慢性感染者通常是具有传染性的，而与ALT正常与否无明确相关性，同样需要按照血液、体液及母婴传播的保护措施予以执行。

全面消除乙肝的任务，依旧任重而道远，而在此其间的每一个环节，都值得我们重视。