罗湖区孕期D-二聚体、FDP参考区间的建立及在产后出血诊断中的应用*

唐丽姣,陈容文,潘 玲,王智红,张秋萍,徐 怡,莫红梅△

1.广东省深圳市罗湖区妇幼保健院检验科，广东深圳 518000；2.广东省深圳市罗湖区人民医院检验科，广东深圳 518001

血浆D-二聚体(D-D)与纤维蛋白降解产物(FDP)是血栓形成和纤溶系统激活的分子标志物，也是止凝血检验中重要的、常用的检测项目，对临床诊断血栓形成和溶解血栓有重要应用价值[1]。妊娠期间血液生理性高凝状态，将改变孕妇机体内凝血、纤溶系统，为产后快速止血提供条件，预防产后大出血，但易受羊水栓塞、宫内感染、胎盘残留等因素的影响，导致凝血功能异常，产后出血风险增加[2]。相关研究发现，血液的高凝状态是导致围生期下肢深静脉血栓发生的主要原因之一[3]。产后出血是围生期最常见且非常严重的并发症之一，静脉栓塞的发生率略低于产后出血，但静脉栓塞的病死率非常高[4]。妊娠期血液高凝状态，而D-D常规的临界值并不适用于孕妇。孕妇血浆 D-D、FDP水平相比非孕女性升高，同时也受地域、饮食、检测方法等影响，因此必须建立适用于本地的参考区间[5]。本研究拟建立罗湖区孕妇不同孕期 D-D和 FDP 的参考区间，并分析和探讨其对妊娠期产后出血的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取 2018 年 8 月至2020 年 12 月就诊于深圳市罗湖区人民医院和深圳市罗湖区妇幼保健院做产前检查的健康单胎妊娠妇女 1 138 例作为健康妊娠组。按照《妇产科学》第7版孕期分类标准，健康孕妇按孕周分为早孕期(<12周)386 例 、中孕期(12～28周)351 例及晚孕期(>28周)401例。并按年龄分为<35岁及≥35岁年龄组，进一步分析年龄对凝血功能的影响。健康孕妇纳入标准:单胎活产，无孕期合并症及并发症，无血液系统疾病；无肝、心、肾疾病；抽血前1周未服用影响凝血指标水平的药物等。选取同期在深圳市罗湖区妇幼保健院体检的 300 例健康非孕妇女作为健康对照组。产后出血组：回顾性收集同期在深圳市罗湖区妇幼保健院分娩的凝血异常的产后出血 84 例，评价参考区间在产后出血早期诊断中的应用。产后出血诊断标准参照文献[6]，即胎儿娩出后 24 h 内，阴道分娩者出血量超过500 mL，剖宫产分娩者出血量超过1 000 mL。所有研究对象的年龄17～40岁。本研究经深圳市罗湖区妇幼保健院和深圳市罗湖区人民医院伦理委员会审查同意，所有受试者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1标本采集和检测 所有研究对象空腹采集静脉血2.7 mL，加入内含0.3 mL 3.8%枸橼酸钠的抗凝管中(静脉血与抗凝剂比例为9∶1)，颠倒混匀20次，3 000 r/min离心15 min，分离血浆，2 h内完成检测。使用Sysmex CS 2100i全自动凝血分析仪及配套试剂和质控物，采用免疫比浊法检测血浆中的D-D和FDP。

1.2.2建立参考区间 比较早孕期、中孕期、晚孕期健康孕妇及健康对照组标本D-D、FDP检测结果的差异，观察两指标与孕期的相关性；参考区间的建立参照行业标准WS-T 402-2012《临床实验室检验项目参考区间的制定》执行，用P95表示D-D和FDP参考区间的单侧上限。回顾性收集产后出血患者早、中、晚孕期的D-D、FDP水平，采用本研究建立的参考区间评估84例产后出血患者的D-D、FDP水平，评价参考区间在产后出血早期诊断中的应用。

2 结 果

2.1健康妊娠组及健康对照组D-D、FDP水平 健康妊娠组不同年龄、不同孕期孕妇D-D、FDP检测结果见表1。相同孕期不同年龄组间孕妇D-D、FDP水平的差异均无统计学意义(P>0.05)；相同年龄不同孕期间孕妇D-D、FDP水平差异有统计学意义(P<0.05)。健康妊娠组中早、中、晚孕期孕妇D-D、FDP水平均明显高于健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。孕妇D-D、FDP水平与孕期呈正相关(r=0.80、0.77,P<0.05)。

表1 健康妊娠组及健康对照组D-D、FDP水平比较[ M(P25～P75),μg/mL]

2.2不同孕期孕妇D-D、FDP参考区间 由于健康妊娠组相同孕期不同年龄组间D-D和FDP水平差异无统计学意义(P>0.05)，故不区分年龄亚组，用P95表示不同孕期D-D和FDP参考区间的单侧上限，结果见表2。

表2 不同孕期孕妇D-D、FDP的参考区间(μg/mL)

2.3D-D、FDP水平在产后出血诊断效能

2.3.1产后出血组检测结果 见表3。产后出血组在早、中孕期的D-D、FDP水平与所建参考区间相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。产后出血组晚孕期 D-D 中位数为3.80 μg/mL，P95为9.35 μg/mL，明显高于所建立的晚孕期参考区间，差异有统计学意义(P<0.05)；产后出血组晚孕期FDP中位数为10.65 μg/mL，P95为16.12 μg/mL，明显高于所建立的晚孕期参考区间，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 产后出血组不同孕期D-D、FDP检测结果[ M(P25～P75),μg/mL]

2.3.2ROC曲线分析 将产后出血组D-D结果绘制成 ROC 曲线，其预测产后出血的曲线下面积(AUC)为0.809，最佳临界值为4.005 μg/mL,此时灵敏度为0.821，特异度为0.718。FDP预测产后出血的AUC为0.780，最佳临界值为12.65 μg/mL，此时灵敏度为0.810，特异度为0.648。见图1。

图1 D-D、FDP 预测产后出血的ROC曲线分析

3 讨 论

3.1罗湖区孕妇不同孕期D-D、FDP水平变化及参考区间的建立 由于孕妇妊娠期特殊的生理过程导致凝血系统增强，抗凝及纤溶系统减弱，使得孕妇血液处于高凝状态[7]。血液高凝状态在一定程度上也增加了并发症发生风险，易引发弥散性血管内凝血和血栓栓塞性疾病等凝血异常情况[8]。D-D是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下形成的降解产物，FDP则是纤维蛋白原和纤维蛋白在纤溶酶作用下共同的降解产物[9]。显然健康人群的参考区间并不适用于孕妇，这给临床造成很大的困扰。临床科室也多次向本科室反映需建立适用自身的参考区间。孕期D-D、FDP参考区间水平仍无统一标准，罗湖区孕妇都来自全国各地，受地域、饮食等各方面因素影响较大。因此必须建立适用罗湖区孕妇的参考区间。本研究相关分析显示，孕妇D-D、FDP水平随孕期增加有上升趋势，孕晚期升高更加明显，呈正相关(r=0.80、0.77，P<0.05)。健康妊娠组不同孕期孕妇D-D、FDP水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，早、中、晚孕期 D-D、FDP水平明显高于健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，健康妊娠组中<35 岁组、≥ 35 岁组之间 D-D、FDP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。早、中、晚孕期孕妇D-D参考区间分别为≤1.55、≤2.53、≤4.35 μg/mL，FDP参考区间为≤4.45、≤8.75、≤13.61 μg/mL。

3.2晚孕期 D-D、FDP水平在产后出血预测中的价值 本研究发现，随着孕期增加孕妇体内D-D水平也随之增加,FDP水平也同步上升,此时孕妇血液的状态还伴随着继发性纤溶[10]。孕妇产前体内的 D-D和 FDP 水平异常增高代表了机体纤溶系统的活力水平升高，同时会导致孕妇凝血功能的下降和增加出血的风险[11]。产后出血是产科最为严重并发症之一，是导致产妇死亡的主要原因之一[12]。本研究结果显示产后出血组孕妇在早、中孕期的D-D、FDP水平与所建立的参考区间相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，晚孕期D-D、FDP水平高于所建立的参考区间(P<0.05)。说明分娩前D-D、FDP水平就开始升高。临床有必要尽早干预，预防产后出血的发生。产后出血引发继发性纤溶亢进，D-D、FDP水平异常升高[13]。本研究发现，在判断产后出血的ROC曲线分析中，D-D的最佳临界值为4.005 μg/mL、AUC 为 0.809，FDP 的最佳临界值为12.65 μg/mL、AUC 为0.780，对产后出血有较好的预测价值。本研究收集产后出血组整个孕期(早、中、晚)D-D、FDP 水平，结果显示随着孕期的增加，D-D和 FDP水平也随之升高。本研究初步建立D-D、FDP的参考区间，对预测产后出血有一定的参考价值。

综上所述，健康孕妇D-D、FDP水平随孕期升高而升高，孕晚期升高更为明显，须单独建立适合本实验室的参考区间。本研究初步建立罗湖区孕妇D-D、FDP参考区间，为临床预测产后出血提供诊断依据。D-D、FDP 的影响因素较多，加之本研究产后出血病例数有限，对预测产后出血只能作为参考，其准确性仍需进一步研究。