血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM联合检测在ARDS患儿早期诊断及预后评估中的应用*

何琛璐，王雪君，刘润武，许 钦

青海省妇女儿童医院：1.急诊科；2.质控科；3.感染门诊，青海西宁 810000

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种由肺部或全身性损害引起的广泛性炎症性肺损伤，患者存在明显的气体交换障碍表现及肺力学异常。小儿ARDS主要由重症肺炎引起，是造成肺炎患儿死亡的主要原因，目前尚无针对ARDS的特异性药物，临床主要通过小潮气量肺保护通气、限制液体输入等综合治疗控制患儿症状，但不少患儿显示治疗无效，病死率较高。筛选可靠的生物标志物，早期诊断并有效预测患儿预后状况，在指导临床治疗、改善患儿治疗效果中具有重要意义[1]。大量研究显示，ARDS将导致血管内皮严重受损，而评估患儿血管内皮受损程度，在疾病的诊断及预后判断中可能具有一定价值[2]。血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)及可溶性血栓调节蛋白(sTM)均可有效反映血管内皮细胞受损程度[3-4]。Claudin-5是一种保证紧密连接的特异性蛋白，有研究显示，血清Claudin-5水平上升将降低肺泡上皮屏障功能，引起肺水肿及肺损伤[5]。但目前，关于vWF:Ag、Claudin-5及sTM检测在ARDS患儿疾病诊断及预后评估中的研究较少，基于以上背景，笔者开展以下研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 将本院2016年1月至2020年1月收治的56例ARDS患儿纳入ARDS组，40例ARDS风险患儿纳入风险组，同时将30例健康志愿儿童纳入对照组。其中ARDS组患儿年龄4～14岁、平均(8.46±2.03)岁，男39例、女17例；风险组患儿年龄3～13岁、平均(7.98±1.68)岁，男28例、女12例；对照组年龄5～14岁、平均(8.31±2.22)岁，男20例、女10例。3组研究对象年龄、性别差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准

1.2.1ARDS患儿纳入标准 参照2015年国际儿童ARDS诊断共识[6]中的相关标准。(1)年龄：除外围生期相关性肺疾病患儿；(2)发病时间：病因明确的损害发生在7 d内；(3)肺水肿原因：患儿出现无法完全用心力衰竭或液体超负荷解释的呼吸衰竭；(4)肺部影像学检查：出现与肺实质疾病一致的新发浸润影；(5)氧合检查：有创机械通气，全面罩双水平正压通气或持续气道正压(CPAP)>5 cm H2O，动脉血氧分压/吸入氧浓度(P/F)≤300，脉氧饱和度/吸入氧浓度(S/F)≤264；(6)有创通气：氧合指数(OI)≥4，氧饱和指数(OSI)≥5。

1.2.2ARDS患儿排除标准 排除合并恶性肿瘤、慢性肾脏疾病、自身免疫性疾病、使用免疫抑制剂者。

1.2.3ARDS风险患儿纳入标准 参照2015年国际儿童ARDS诊断共识中的相关标准，患儿年龄、发病时间、肺水肿原因及胸部影像学表现与ARDS患儿一致，但经机械通气后，患儿动脉氧饱和度(SpO2)>88%，OI<4或OSI<5。

1.2.4ARDS风险患儿排除标准 排除合并严重心脑血管疾病者、严重肝病者、自身免疫性疾病者、血液系统疾病者。

1.2.5健康对照组 肺功能正常的同龄健康儿童。

1.3方法

1.3.1治疗方法 ARDS患儿均接受机械通气治疗，采用小潮气量肺保护通气策略，病初氧浓度可维持较高水平，尽量控制氧浓度在60%以下。对个别常频通气下依旧不能满足通气需求的患儿可使用高频通气。应用程序化镇静策略，必要时应用神经肌肉阻滞剂。对不能排除细菌或支原体感染的患儿应用抗生素治疗。对合并其他器官功能障碍者给予对症支持治疗。

1.3.2ARDS患儿的分组及随访 (1)根据OI值对ARDS患儿病情进行分组：OI<16为中轻度组，OI≥16为重度组。(2)ARDS患儿随访：随访28 d，统计患儿预后状况，将存活患儿纳入存活组，死亡患儿纳入死亡组。

1.3.3血清指标检测 采集所有研究对象肘静脉血6 mL，3 000 r/min高速离心10 min，取上层血清，置于-80 ℃冰箱保存待用。(1)采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测vWF:Ag水平，试剂盒购自南京建成科技有限公司。(2)血清Claudin-5检测：采用ELISA检测血清Claudin-5水平，试剂盒由美国LifeSpan公司提供。(3)血清sTM检测：采用ELISA检测血清sTM水平，试剂盒为英国Abcam公司提供的Human Thrombomdulin Sinple Step ELISA Kit试剂盒。检验步骤与结果判定严格按照试剂盒操作说明书进行操作。

2 结 果

2.1ARDS组、风险组及对照组血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平比较 ARDS组、风险组及对照组间血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平差异均有统计学意义(P<0.05)，其中ARDS组及风险组血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平均明显高于对照组(P<0.05)，且ARDS组血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平均明显高于风险组(P<0.05)。见表1。

表1 ARDS组、风险组及对照组血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平比较

2.2ARDS组不同病情患儿血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平比较 依OI值分组，重度组29例，中轻度组27例。重度组ARDS患儿血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平均明显高于中轻度组(P<0.05)。见表2。

表2 ARDS组不同病情患儿血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平比较

2.3ARDS组不同预后患儿血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平比较 存活组38例，死亡组18例。ARDS死亡组患儿血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平均明显高于存活组(P<0.05)。见表3。

表3 ARDS组不同预后患儿血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平比较

2.4血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM诊断ARDS的价值分析 绘制ROC曲线发现，血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM在诊断ARDS中均具有一定效能。这3项指标单独应用时，血清Claudin-5及sTM诊断ARDS的效能相似，均高于vWF:Ag；这3项指标联合应用的曲线下面积(AUC)为0.900，诊断灵敏度及特异度分别为71.4%和96.7%，3项指标联合的诊断效能高于各指标单项检测。见表4和图1。

图1 血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM诊断ARDS的价值分析

表4 血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM诊断ARDS的价值分析

2.5血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM预测ARDS患儿预后的价值分析 绘制ROC曲线发现，血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM在预测ARDS患儿预后中均具有一定价值。这3项指标单独应用时，血清vWF:Ag及Claudin-5的预测效能相似，均低于sTM；这3项指标联合应用在预测患儿预后中的价值最高，AUC为0.909，95%CI为0.813～1.000，预测灵敏度及特异度分别为94.4%和84.2%。见表5和图2。

表5 血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM预测ARDS患儿预后的价值分析

图2 血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM预测ARDS患儿预后的价值分析

3 讨 论

ARDS病因多样，包括肺部感染、肺动脉脂肪栓塞、肺误吸等直接性肺损伤因素，以及休克、感染、弥散性血管内凝血等间接性肺损伤因素。但各种直接或间接性因素均对内皮细胞造成损伤，引起高透性肺水肿，在病理切片上表现为弥漫性肺间质及肺泡水肿，影像学上表现为双肺浸润性阴影，最终导致低氧血症及呼吸窘迫综合征等临床表现[7-9]。由于内皮细胞受损是ARDS最主要的病理改变，故检测与内皮损伤相关的指标，在诊断ARDS及预测ARDS患儿预后中具有一定的潜力。

血管性血友病因子(vWF)是公认的反映血管内皮细胞受损的指标，是一种由活化血管内皮细胞释放的黏附蛋白物质，其参与机体凝血机制及血栓性血管堵塞过程，测定外周血vWF:Ag水平有助于评估患儿血管内皮细胞功能[10]。张俊娜等[11]研究发现，血浆vWF水平和肺损伤评分呈正相关，且当血浆vWF水平超过20.48 U/L时，其在预测ARDS患者预后中的灵敏度及特异度均达到80%以上。本研究将vWF:Ag作为观察指标，经分析发现，ARDS患儿与具有ARDS风险的患儿血清vWF:Ag水平均明显高于健康儿童(P<0.05)，且ARDS组患儿血清vWF:Ag水平明显高于风险组患儿(P<0.05)，说明vWF:Ag在反映患儿血管内皮细胞受损程度及患儿病情中具有价值。绘制ROC曲线发现，当血清vWF:Ag水平超过14.94 U/L 时，其在诊断ARDS中的灵敏度及特异度分别为85.7%和66.7%。

Claudin蛋白是保障细胞间紧密连接的特异性蛋白，Claudin表达异常将导致上皮细胞、内皮细胞及间皮细胞的结构及功能异常。Claudin-5主要在血管内皮及肺微循环中表达，有研究显示，Claudin-5水平上升可引起肺上皮细胞的细胞旁通透性增加，并降低肺泡上皮屏障功能，进而造成肺水肿及肺损伤[12]。本研究发现，与对照组相比，风险组及ARDS组患儿血清Claudin-5水平均异常上升(P<0.05)，且ARDS组患儿血清Claudin-5水平最高。绘制ROC曲线发现，当血清Claudin-5水平超过0.73 ng/mL时，其在诊断ARDS中的效能较高，AUC为0.815,诊断灵敏度及特异度分别为89.3%和70.0%。

血栓性调节蛋白(TM)兼备抗凝与抗纤溶特性，TM以可溶性形式存在于血液及尿液中，sTM是TM的片段，是因血管内皮损伤后，TM脱落进入血液中所形成的。完整的血管内皮不释放TM，血液循环中仅有少量sTM，而当血管内皮受损时，较多的TM脱落，被释放至外周血循环系统，血清中sTM水平升高[13-15]。本研究发现，与对照组相比，风险组及ARDS组血清sTM水平均异常上升(P<0.05)，且ARDS组血清sTM水平最高。绘制ROC曲线发现，当血清sTM水平超过1 484.79 pg/mL时，其在诊断ARDS中的效能较高，AUC为0.814，诊断灵敏度及特异度分别为71.4%和93.3%。

对56例ARDS患儿进行28 d的随访，最终发现18例死亡，比较死亡组与存活组患儿血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平发现，死亡组患儿血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平均明显高于存活组(P<0.05)，提示血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM在预测患儿预后中也具有一定价值。绘制ROC曲线发现，血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM在预测ARDS患儿预后中也具有良好效能。

综上所述，ARDS患儿血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平均异常升高，且vWF:Ag、Claudin-5及sTM在ARDS诊断及预后评估中均具有一定的效能。