空心螺钉内固定治疗青壮年新鲜股骨颈骨折

陈彦文，张汉军，方 凯，龚汉银，王全清，熊青林，徐洪海

与老年人相比，青壮年的股骨颈骨折发生情况仅占少数，但其发病原因、骨折移位以及治疗标准上均有特殊之处，骨折术后股骨头坏死和骨不连发生率较高[1]。2012年2月～2019年2月，我们采用空心螺钉内固定治疗38例青壮年新鲜股骨颈骨折患者，本研究分析其疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组38例，男16例，女22例，年龄25～50岁。受伤原因：摔伤11例，交通事故伤17例，高处坠落伤10例。8例伴有其他部位的骨折及损伤。骨折Pauwels分型：Ⅰ型(骨折线与水平面的夹角<30°)12例，Ⅱ型(骨折线与水平面的夹角30°～50°)17例，Ⅲ型(骨折线与水平面的夹角>50°)9例。24例在伤后8 h内行急诊手术，14例伤后至手术时间3～15 d。入院后积极完善各项术前检查，明确手术适应证及禁忌证，给予止痛、预防血栓等对症治疗。手术均由高年资医师主刀完成。

1.2 手术方法硬腰联合麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上，C臂机透视下闭合复位骨折，通过正、侧位髋关节影像来调整复位，尽量达到解剖对位。对移位较大、复位困难者，则行切开复位。以股骨大转子为标志，取大腿外侧切口，依次切开各层直达股骨外侧皮质。在适当位置(理想位置为C臂机正、侧位透视导针位于股骨头的中心，并轻微靠下靠后)置入导针，使其方向与角度均在最佳位置，导针尖端距离软骨面5 mm以内。以导针为引导，选择合适长度螺钉，呈倒“品”字形拧入3枚空心螺钉。再次透视评估螺钉位置，活动关节，检查复位固定满意后，缝合切口。

1.3 术后处理常规行镇痛、抗感染等治疗。保持髋关节于外展位，循序渐进锻炼股四头肌肌力以及进行髋、膝、踝关节活动。术后12周内禁止完全负重行走，12周后开始酌情扶双拐不负重下床，根据功能恢复情况可由部分负重过渡到完全负重，直至弃拐行走。

1.4 观察指标及疗效评价① 骨折复位情况，手术时间，围手术期出血量，术后卧床时间，骨折愈合情况。② 采用Harris评分评价髋关节功能恢复情况。③ 术后并发症发生情况。

1.5 统计学处理采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

患者均获得随访，时间13～36个月。

2.1 手术情况术中32例解剖复位，6例接近解剖复位。手术时间29～72(40.6±10.1)min，围手术期出血量95～150(110.8±4.7)ml。术后卧床时间12～19(14.6±2.5)周。

2.2 骨折愈合情况29例术后3～6个月骨折愈合；4例骨折延迟愈合，经减少活动后术后6～9个月愈合；5例发生骨不连，其中1例合并内固定失败，2例采用人工髋关节置换术治疗，3例未做特殊治疗。末次随访时，3例股骨头坏死；25例可正常行走，7例有轻重不同的跛行，6例仍需扶拐。

2.3 末次随访时髋关节功能情况末次随访时，采用Harris评分评价髋关节功能：优16例，良11例，可6例，差5例，优良率为71.05%(27/38)。29例骨折PauwelsⅠ、Ⅱ型患者髋关节功能优14例，良9例，可4例，差2例，优良率为79.31%(23/29)；9例骨折Pauwels Ⅲ型患者髋关节功能优2例，良2例，可2例，差3例，优良率为44.44%(4/9)；髋关节功能优良率骨折PauwelsⅠ、Ⅱ型患者优于Ⅲ型患者，差异有统计学意义(P<0.05)。24例伤后8 h内行急诊手术患者髋关节功能优10例，良8例，可4例，差2例，优良率为75.00%(18/24)；14例伤后至手术时间3～15 d 患者髋关节功能优6例，良3例，可2例，差3例，优良率为64.28%(9/14)；两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 典型病例见图1、2。

图1 患者，男，37岁，左股骨颈骨折，骨折Pauwels Ⅱ型，入院后急诊行闭合复位空心螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示左股骨颈骨折；B.术后X线片，显示骨折复位良好，空心螺钉内固定在位；C.术后4个月X线片，显示骨折愈合 图2 患者，女，41岁，右股骨颈骨折，骨折Pauwels Ⅲ型，入院后急诊行闭合复位空心螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折；B.术后X线片，显示骨折复位良好，空心螺钉内固定在位；C.术后3年X线片，显示骨折愈合，无股骨头坏死

3 讨论

3.1 青壮年股骨颈骨折术式选择青壮年股骨颈骨折属于关节周围骨折，因致伤暴力较大，骨折的移位亦大，治疗上需恢复关节对位，增加骨折断端接触面积，固定牢固，以实现早期活动锻炼，减少各类并发症及后遗症的发生，最大限度地恢复功能。青壮年股骨颈骨折多数需通过手术来纠正其移位，维持正常的解剖位置，促进骨折的良好愈合。目前的手术方案主要有切开复位植骨内固定、闭合复位内固定、人工关节置换等。内固定的方式主要包括螺钉、髓内系统、钉板结合系统等。其中闭合复位空心螺钉内固定应用广泛，通过置入空心螺钉实现减压、支撑等作用，可防止股骨头坏死，具有股骨头血运影响小、固定可靠的优点。有研究[2]比较了经皮加压钢板与空心螺钉内固定治疗青年股骨颈骨折的效果，两组骨折愈合时间与并发症发生率比较差异均无统计学意义，但作者强调了微创的意义。也有报道[3]空心螺钉和空心钉钢板内固定治疗股骨颈骨折均可获得较好的临床疗效，空心钉钢板内固定能获得更加稳固的支撑，对患肢早期功能锻炼更有利，但手术时间、切口长度、术中出血量长(多)于空心螺钉。

3.2 空心螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折本研究采用空心螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折，手术时间短，术中出血量少，末次随访时髋关节功能Harris评分优良率达71.05%，疗效确切。有研究[4]认为，骨折线与水平面的夹角增大，骨不连发生率明显升高。本研究中，股骨头坏死、骨不连的病例主要集中在骨折Pauwels Ⅲ型中，末次随访时髋关节功能优良率骨折Pauwels Ⅲ型明显低于Ⅰ、Ⅱ型，说明闭合复位空心螺钉内固定在治疗比较稳定的股骨颈骨折上优势明显，在治疗不稳定型骨折上还需改进。分析其原因，可能因为骨折线与水平面的夹角越大，骨折面接触较少，骨折端受到的剪切力越大，骨折越不稳定，骨折愈合及预后越差。因此我们认为，骨折Pauwels分型应成为青壮年股骨颈骨折治疗方案选择的重要参考依据。手术时机上，髋关节功能优良率伤后8 h内与72 h后手术的患者比较差异无统计学意义，提示手术时机对髋关节功能恢复影响较小。但考虑到骨折部位血供对骨折愈合的密切关系，早期手术有利于恢复血供，建议尽可能及早手术。

3.3 注意事项① 本研究通过牵引床上的纵向牵引并适当内旋下肢，C臂机透视复位满意。复位质量是成功治疗股骨颈骨折的关键步骤，术中应尽量达到解剖复位，如果股骨头有轻微外翻和前倾可以勉强接受，需避免严重内翻和后倾，以防内固定松动移位。复位争取在闭合状态下完成，尽量不用切开复位，以保护股骨颈周围的血供。② 有了高质量的复位后，必须有可靠的内固定来维持，以促进骨折愈合。术中3枚空心螺钉的位置对固定强度至关重要。我们认为，除了倒“品”字形要求，3枚螺钉要相互平行于股骨颈纵轴，尽量分散，所有拉力螺钉的螺纹应能通过骨折线，且螺钉尖端在股骨头软骨下5 mm以内，不超过10 mm。③ 术后锻炼要把握好负重时间，过早负重可能导致内固定失败，强调“早活动，晚负重”。一般在术后12周或者已能确定骨折愈合且无并发症发生，方可扶拐下地并逐渐部分负重。卧床期间应积极功能锻炼。还应注意尽量避免患侧盘腿、侧身等动作。

综上所述，空心螺钉内固定治疗青壮年新鲜股骨颈骨折具有创伤小、恢复快、疗效确切的优点，但需把握好手术适应证以及手术时机。对于移位严重、极不稳定的股骨颈骨折，空心螺钉内固定方式还需改进治疗方法及完善手术技巧。