一期后、前路手术治疗非特异性腰椎间隙感染的疗效

胡金平，胡德新，朱 均，胡胜平，费 骏

椎间隙感染的发病部位以腰椎最为常见，其次为胸椎，颈椎最少[1-2]。非特异性腰椎间隙感染是指由细菌引起的腰椎化脓性炎症，其主要致病菌包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及链球菌等[3]。该病发病迅速，容易破坏椎体，影响脊柱稳定性，非手术治疗由于无法明确病原菌和药敏实验结果，难以制定用药方案，影响治疗效果，甚至出现耐药而加重或延误病情[4]，因此，在早期非手术治疗效果较差的情况下应积极行手术治疗。非特异性腰椎间隙感染的手术入路包括前路、后路和前后联合入路等，但哪种手术入路效果最佳仍有争议[5-6]。2016年1月～2017年11月，我科采用一期后、前路手术治疗23例单节段非特异性腰椎间隙感染患者，疗效良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 持续性腰痛合并活动后明显加重；② 红细胞沉降率(ESR)≥20 mm/1 h、C-反应蛋白(CRP)≥3.3 mg/L；③ 术前病椎穿刺脓液或手术标本培养出普通细菌；④ 术后病理证实为非特异性腰椎间隙感染；⑤ MRI检查提示病变椎间隙及上下椎体信号异常。排除标准：① 病变部位≥2个椎间隙；② 合并其他疾病且不能耐受手术；③ 临床资料不全或失访。

1.2 病例资料本研究共纳入23例，男19例，女4例，年龄40～82(61.2±10.7)岁。病变部位：L1～26例,L2～34例,L3～47例,L4～56例。合并症：高血压7例，糖尿病5例，冠心病2例，类风湿关节炎2例且长期服用激素，泌尿系统感染3例，肺部感染5例，1例菌血症且在外院治疗1.5个月。病程0.5～9.0(3.8±2.3)个月。患者均有腰背部疼痛，入院时ESR、CRP均升高，6例伴有发热，5例出现下肢神经刺激症状。X线及CT检查均提示椎间隙变窄，终板不规则或有虫噬样改变，椎旁、硬膜外软组织肿胀；MRI检查提示椎间盘炎性改变，椎体水肿，椎旁、硬膜外脓肿形成；增强MRI检查提示椎间盘、椎体弥漫性强化影。手术指针：① 经抗生素等非手术治疗效果不明显；② 椎间隙及椎体破坏进行性加重；③ 椎旁或椎管内脓肿；④ 剧烈腰痛或神经刺激症状明显；⑤ 窦道形成。

1.3 术前准备① 入院后均行血培养；② 检测炎性指标(血常规、ESR、CRP)；③ 虎红平板凝集试验、G试验、GM试验；④ 行X线、CT、MRI检查；⑤ 病椎穿刺活检、细菌培养。如血培养及穿刺结果未明确病原菌，经验性使用喹诺酮类及利福平等抗感染药物治疗；如已明确则根据培养结果选择1～2种敏感抗生素，术前用药2～4周。

1.4 手术方法全身麻醉。患者俯卧位。以病椎节段为中心做长10～15 cm 后正中切口，逐层切开皮肤及皮下组织。后路经Wiltse入路行椎弓根螺钉固定。沿棘突旁纵向切开腰背筋膜，筋膜下钝性分离，定位多裂肌和最长肌间隙，单钩牵开器适度牵开。病椎节段置入短钉(或根据术前CT影像学资料明确病椎破坏程度选择置钉方式)，病椎上、下节段置入常规椎弓根螺钉，安装连接棒并根据术前椎体后凸程度适度撑开矫正。聚维酮碘稀释液、生理盐水反复冲洗切口，无明显出血者不予放置引流，渗血明显者予放置1根负压引流管。关闭切口后无菌敷料包扎。然后将患者翻身取右侧卧位，髋、膝关节稍屈曲，利用手术床折起腰桥，并用宽胶带固定。重新消毒铺巾后，从腋中线沿第11肋或第12肋向耻骨联合做连线，根据病变节段及腰大肌脓肿大小确定切口位置，做长6～8 cm切口。经腰椎侧方腹膜外入路行前路病灶清除植骨融合，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌纤维，分离后腹膜，将腹膜后缘用生理盐水浸湿的大纱布保护后向前推移，到达椎体侧前方及病灶，清除病灶内破坏的骨质、变性的椎间盘及炎性肉芽组织。将清创标本进行病原学检查和组织病理学检查。病灶内使用聚维酮碘稀释液和生理盐水广泛冲洗。冲洗后，重新更换手术器械，然后测量椎体缺损大小，从髂嵴取出适当长度的自体髂骨植入骨质缺损处，重建前柱稳定性。彻底止血并放置1根负压引流管后关闭切口。

1.5 术后处理根据穿刺活检或后、前路手术后的细菌药敏结果使用敏感抗生素，先静脉使用，而后改为口服序贯治疗。抗生素的治疗时间根据病原学结果、症状改善、白细胞计数(WBC)、CRP、ESR等指标综合决定。术后24 h引流量<10 ml时去除引流管。术后指导患者锻炼双下肢及腰背部肌肉，双下肢间歇使用气压泵预防血栓形成。

2 结果

患者均获得随访，时间36～58(46.7±6.9)个月。

2.1 手术情况手术时间220～280(249.3±18.2) min，术中出血量265～365(316.1±29.3) ml。术后5例出现不同程度的发热，体温均<39 ℃,对症处理后缓解。

2.2 病原学培养结果及术后抗感染治疗方案见表1。2例术前及术后送检均未明确病原菌，病理结果提示炎性组织且常规抗感染治疗有效；病原学培养结果阳性21例(21/23)，其中2例术前血培养及穿刺均证实为金黄色葡萄球菌；4例术前穿刺结果为阴性，但术后送检脓液培养明确病原菌；15例术前穿刺及术后送检均明确同一致病菌。

表1 23例病原学结果及术后抗感染治疗方案

2.3 临床指标见表2。ESR、 CRP、腰痛 VAS 评分、ODI末次随访时均较术前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.001)。

表2 患者手术前后临床指标比较

2.4 手术并发症术中无大血管、神经和输尿管损伤，术后无逆行射精、背部和神经根疼痛等症状。切口均一期愈合，无感染复发、窦道及瘘管形成。5例下肢神经刺激症状患者在术后1～2个月内缓解或症状消失。3例出现髂骨取骨区疼痛，术后1个月内症状最明显，加用非甾体类抗炎药物后逐渐缓解，末次随访时症状消失。2例抗感染周期内出现肝功能异常，加用护肝药后指标正常。术后6～8个月植骨均融合。末次随访时，均未出现内固定松动及断裂等情况,后凸畸形矫正及维持矫正效果良好,患者自我感觉满意。

2.5 典型病例见图1～4。

图1 患者，男，40岁，非特异性L3～4腰椎间隙感染，采用一期后路肌间隙椎弓根螺钉内固定联合前路微创切口病灶清除髂骨植骨治疗 A、B．术前腰椎CT、MRI，显示L3～4椎体破坏，伴椎旁脓肿形成；C．术后1周腰椎X线片，显示内固定、植骨块在位；D．术后12个月腰椎CT，显示内固定在位，植骨融合 图2 患者，男，55岁，非特异性L4～5腰椎间隙感染，采用一期后路肌间隙椎弓根螺钉内固定联合前路微创切口病灶清除髂骨植骨治疗 A、B.术前腰椎CT、MRI，显示L4～5椎体破坏，伴椎旁脓肿形成；C.术后6个月腰椎X线片，显示内固定、植骨块稳定在位；D.术后12个月腰椎CT，显示内固定在位，植骨融合 图3 患者，男，63岁，非特异性L2～3腰椎间隙感染，采用一期后路肌间隙椎弓根螺钉内固定联合前路微创切口病灶清除髂骨植骨治疗 A～C．术前腰椎X线片、CT、MRI，显示L2～3椎体破坏，伴椎旁脓肿形成；D、E．术后1周腰椎X线片、CT，显示内固定、植骨块在位；F、G．术后6个月腰椎X线片、CT，显示内固定在位，植骨融合

3 讨论

3.1 非特异性腰椎间隙感染的治疗非特异性腰椎间隙感染在早期没有或有轻微的神经功能障碍以及没有严重合并症的情况下，可采用非手术治疗。非手术治疗要求严格卧床，局部制动，既可缓解疼痛又有助于炎症的吸收[7-8]。但对于症状严重的非特异性腰椎间隙感染患者，应积极行手术治疗。手术的目的是明确病原学诊断，清除病灶、控制感染，预防或逆转神经功能障碍，重建脊柱稳定性。因此，椎间隙感染的手术需包括清除病灶、减轻椎管或神经根压迫、矫正后凸畸形、植骨融合、内固定等步骤。这些步骤可分别经前路或后路进行，目前手术入路方式包括前路手术、后路手术和前后路联合手术。有学者[9]认为，单纯经后路病灶清除植骨融合内固定术可彻底清除病灶，固定可靠，操作简便可行，效果满意。但是，经后路清理病灶时，内固定与细菌直接接触，增加了细菌感染扩散的风险。另有学者[10]推荐采用前路手术，认为前路手术能够彻底清除病灶，且不易破坏脊柱的稳定性。但存在椎间塌陷、植骨块脱落或吸收、手术并发症较多、内固定不牢靠、卧床时间长等缺点[11]。因此，我们认为后、前路手术入路在治疗非特异性腰椎间隙感染中更具优势。后路椎弓根螺钉固定矫形效果较前路好，前路清除病灶既符合腰椎椎间隙感染特点，不影响脊柱后方结构的稳定性，又可避免内固定与细菌直接接触，有利于椎间愈合、早期稳定。

3.2 一期后、前路手术治疗非特异性腰椎间隙感染的体会Wiltse肌间隙入路在胸、腰椎后路手术得到广泛应用[12]。本研究术中经Wiltse入路为经多裂肌与最长肌肌间隙入路，避免了常规后路手术对椎旁肌的广泛剥离，对局部血管、神经、肌肉损伤小，完整保留了腰椎后部肌肉和韧带，对椎旁肌神经支配影响较小，可以缩短手术时间，减少术中出血，而且术后患者恢复较快，有利于早期康复训练。我们改良了前路入路方式，采用腋中线腹部小切口腹膜外入路，可以充分暴露L1～5椎体。通过钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腰大肌等显露病椎，避免了传统前外侧切口入路对腹壁肌层的直接离断，减少了腹壁肌肉的损伤以及术后肌层的粘连[13]。病灶清除后，病椎间需要植骨融合，以防止脊柱进一步塌陷、后凸畸形，我们主张选择自体骨(髂骨或肋骨)，不提倡使用异体骨或者钛网植骨。尽管有研究者[14]采用钛网椎间植骨取得满意疗效，但因为病灶清理后残留的细菌易附于钛网，可局部形成生物膜，成为持续感染、复发的潜在因素，短期内病灶虽未复发，一旦机体抵抗力下降，潜伏的细菌将成为感染源。而异体骨有自身的特点和缺陷，且增加治疗费用，并不是首选材料。自体髂骨因具有良好的成骨性、骨诱导性、骨传导性及组织相容性，成为首选植骨材料[15]。本组患者均使用自体髂骨移植，术后植骨均融合。另外，在取髂骨时应秉承无菌观念，尽量避免取骨区污染；取骨结束后，使用骨蜡封闭骨面，紧密缝合。

图4 患者，男，57岁，非特异性L4～5腰椎间隙感染，采用一期后路肌间隙椎弓根螺钉内固定联合前路微创切口病灶清除髂骨植骨治疗 A～C．术前腰椎X线片、CT、MRI，显示L4～5椎体破坏，伴椎旁脓肿形成；D、E．术后1周腰椎X线片、CT，显示内固定、植骨块在位；F、G．术后9个月腰椎X线片、CT，显示内固定在位，植骨融合

3.3 敏感抗生素在非特异性腰椎间隙感染治疗中的作用抗生素是治疗非特异性腰椎间隙感染的基础及关键，初步诊断后应立即开始抗生素治疗。依据病原学结果选择敏感抗生素是治疗的最佳方法之一，但因无法第一时间获得部分患者的病原学资料，抗生素的应用途径和疗程目前仍以临床经验为主。相关文献[16-17]建议6～12 周,直至患者连续2次复查ESR及CRP正常，影像学检查提示病灶炎症消失。Park et al[17]在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗的患者中发现了较高的复发率，建议对患者进行更长时间的抗生素治疗。

综上所述，一期后、前路手术治疗非特异性腰椎间隙感染临床疗效满意，具有手术时间短、术中出血少、病灶清除彻底、重建及维护脊柱稳定的优点。