单侧椎板减压椎间植骨椎弓根钉固定治疗腰椎管狭窄症

史彦海，李关兴，徐艾强，徐 能

退变性腰椎管狭窄症在临床上较为常见[1],是由于增生组织刺激或压迫相应节段神经或血管而产生相应的临床症状，手术是其主要治疗方式，其目的是切除增生的骨性或纤维结构组织，扩大椎管，解除神经压迫，改善腰椎功能。全椎板切除术虽然能彻底减压，但切除范围较大，且影响脊柱稳定性，术后易发生医源性腰椎不稳，远期疗效欠佳。2014年1月～2019年6月，我科采用单侧椎板减压椎间植骨椎弓根钉固定治疗28例腰椎管狭窄症患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组28例，男16例，女12例，年龄45～76(55.48±8.86)岁。病程6～34(11.56±5.54)个月。病变节段：L3～43例，L4～57例，L5～S110例，L3～53例，L4～S15例。经X线、CT和MRI检查均证实存在腰椎管狭窄、神经根管狭窄和椎间盘突出等腰椎退变性疾病，且经3个月及以上的非手术治疗无效。临床表现为下腰部疼痛伴单侧下肢放射性疼痛和(或)麻木感，均有不同程度间歇性跛行。

1.2 手术方法全身麻醉。患者俯卧位。C臂机透视下以病变节段为中心做后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织。沿椎管狭窄较重的一侧，紧贴棘突骨膜下钝性剥离椎旁骶棘肌至关节囊外缘，显露单侧椎板和关节突关节，暴露范围为病变侧椎板以及病变间隙、小关节。保护好棘上、棘间韧带和关节突关节囊。切除范围包括单侧椎板、肥厚的黄韧带、部分增生小关节内侧1/3～1/2以及退变增生的椎体后缘。根据狭窄程度对神经根管进行潜行减压，减压时注意保护硬膜囊和神经根，尤其在神经根管出口处咬除下位椎板部分骨质以扩大出口，以神经剥离子能够轻松插入视为充分减压。摘除椎间盘后充分刮除软骨终板，将术中咬除的部分自体骨粒植入椎间隙，再将装有自体骨粒的大小合适的融合器斜行置入椎间隙，C臂机透视下确认融合器位置良好。于融合节段上、下椎弓根置入椎弓根钉，钛棒连接固定并适当加压锁紧。冲洗止血，放置2根引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理常规予以抗感染、脱水、营养神经等治疗。术后48 h拔除引流管。术后定期行X线及CT复查。术后3 d患者行床上腰背肌功能锻炼，术后3周佩带腰围下床活动。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，住院时间。② 末次随访时采用腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI评价术后腰腿痛改善状况。③ 末次随访时采用Fischgrund标准评价手术效果：优——术后腰腿痛完全或基本消失，日常生活不受影响；良——术后症状明显改善，偶有腰部疼痛及麻木，日常生活基本不受影响；可——术后症状有改善，腰腿痛间歇性发作或有下肢麻木，日常生活受影响；差——术后症状无改善或改善后又恢复到术前程度，日常生活明显受影响。

2 结果

28例均顺利完成手术。患者均获得随访，时间12～34个月。手术时间105～150(121.35±14.46) min，术中出血量220～310(236.37±21.15) ml，住院时间8～17(14.21±2.91)d。末次随访时，腰腿痛症状和间歇性跛行症状均得到缓解，椎间植骨均达到骨性融合，无内固定断裂等情况发生；2例仍有腰痛症状，1例仍有下肢麻木症状。末次随访时，腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI均较术前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05),见表1；采用Fischgrund标准评价术后疗效：优19例，良6例，可3例，优良率25/28。

表1 手术前后腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI比较[n=28,分,

典型病例见图1～4。

图1 患者，男，64岁，L3～5节段椎管狭窄,采用单侧椎板减压椎间植骨椎弓根钉固定治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示腰椎管狭窄，L3～5椎间盘突出，黄韧带增生肥厚;C.术后1周X线片,显示L3～4左侧椎板部分切除，椎间融合器融合，内固定牢固；D.术后1个月X线片,显示内固定在位，椎间骨性融合 图2 患者，男，70岁，L4～5节段椎管狭窄，腰椎退变,采用单侧椎板减压椎间植骨椎弓根钉固定治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示腰椎管狭窄，腰椎侧弯，L4～5椎间盘突出，黄韧带肥厚；C、D.术后1周X线片及CT,显示L4～5左侧椎板部分切除减压，椎间融合器融合，椎弓根钉内固定牢固；E.术后1个月X线片,显示内固定在位，椎间融合器位置良好，椎间骨性融合 图3 患者，男，51岁，L4～5椎间盘突出,采用单侧椎板减压椎间植骨椎弓根钉固定治疗 A、B.术前X线片及MRI,显示腰椎轻度增生,L4～5椎间盘突出压迫硬膜囊；C.术后1周X线片，显示L4左侧椎板部分切除，L4～5椎间融合器融合，内固定牢固；D.术后2个月X线片,显示内固定在位，融合器位置良好，椎间骨性融合 图4 患者，女，69岁，L4～5节段椎管狭窄，L3～4节段不稳，采用单侧椎板减压椎间植骨椎弓根钉固定治疗 A、B.术前X线片及MRI,显示L4～5终板炎，椎间隙高度降低，L4～5椎管狭窄，L3～4节段不稳；C、D.术后1周X线片及CT，显示L3～5左侧部分椎板和关节突切除，L4～5椎间融合，L3～5椎弓根钉固定牢固；E.术后8个月CT，显示L3～5左侧椎板部分切除，L4～5椎间骨性融合

3 讨论

3.1 腰椎管狭窄症的病理基础腰椎退行性疾病主要包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱等。随着年龄的增长，当出现腰椎终板Modic改变、腰椎不稳、腰椎间盘突出等早期病理改变后，随着退变的进一步加重逐渐出现椎板和黄韧带增厚、小关节增生、内聚，最终导致椎管狭窄。腰椎管狭窄症是老年人常见的脊柱外科疾病，当中央椎管、侧隐窝或椎间孔管腔内径狭窄时，会刺激或压迫相应节段神经而引起临床症状。部分退变性腰椎管狭窄症患者可先采用非手术治疗，但若病理过程发展到一定程度且非手术治疗无效时常需行手术治疗[2]。手术治疗的目的是使椎管获得充分减压和椎体恢复稳定性，同时松解被压迫的节段神经或血管从而缓解间歇性跛行、腰腿痛及神经功能缺失等临床症状，提高患者生活质量。

3.2 单椎板减压的优点腰椎管狭窄症手术的关键是椎板切除椎管减压。椎管减压范围包括全椎板、半椎板、部分椎板等。Holdsworth et al(1970年)提出了后方韧带复合体(PLC)的概念。PLC 是脊柱后柱结构的重要组成部分，包括棘突、棘间韧带、棘上韧带和黄韧带，其具有脊柱后方张力带作用，承担了脊柱屈曲时的大部分张力载荷，在弯腰脊柱屈曲时对椎体的稳定性起重要作用[3-4]。Beaubien et al[5]认为棘上、棘间韧带承担了脊柱约10%的应力载荷，对维持腰椎前屈稳定具有重要作用。为了减压彻底，传统的全椎板减压往往需要切除PLC结构来充分暴露椎管，这就破坏了大部分腰椎后柱结构，导致脊柱后方张力带缺失，从而影响腰椎的稳定性[6]，远期易发生腰椎滑脱、失稳或椎旁肌萎缩。结合腰椎管狭窄减压术后影响下肢疼痛缓解的特点，学者们[7-8]提出椎板有限减压治疗腰椎管狭窄症。随着腰椎后路术式的不断改进,腰椎管扩大减压术中保留PLC的术式逐渐受到推崇[9]。本研究中，手术切除单侧椎板、黄韧带和部分关节突，使中央椎管和侧隐窝达到充分减压并行椎体间融合椎弓根钉内固定，在置入椎间融合器时有充分的操作空间，既无需过分牵拉硬膜囊与下位神经根，也无需显露与牵拉上位神经根，安全性高。棘突、棘间韧带和棘上韧带等PLC结构均能得到有效和完整保留，利于脊柱在屈曲时能够承受更大的张力载荷，从而发挥脊柱后方张力带的稳定作用，同时作为破坏程度较轻的减压方式，只对增生的关节突行内侧1/3～1/2的有限切除，保留了部分关节突功能，在获得有效减压的同时对脊柱后方张力带和关节突起到了保护作用，减少了手术对脊柱稳定性的破坏。末次随访时，腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI均较术前明显降低(P<0.05)；采用Fischgrund标准评价术后疗效：优19例，良6例，可3例，优良率为 25/28。

综上所述，单侧椎板减压椎间植骨椎弓根钉固定治疗腰椎管狭窄症创伤小、手术时间短、术中出血量少，既能达到减压目的，又不会过多破坏脊柱原有的稳定结构，患者术后恢复快，疗效显著。