APP下载

半椎板和全椎板减压治疗腰椎管狭窄症的疗效比较

2021-11-12赵晓峰马真胜李天清

临床骨科杂志 2021年5期
关键词:椎板植骨椎间

赵晓峰,马真胜,张 扬,李天清

腰椎管狭窄症(LSS)是指因先天或后天因素导致腰椎管、神经根管及椎间孔狭窄,刺激了相应节段神经或血管,进而出现以伴或不伴有下腰痛和(或)间歇性跛行的下肢放射性疼痛、麻木为主要症状的疾病[1],文献[2]报道其发病率为5.7%~10.8%,临床诊断应注重影像学结果与临床症状的吻合[3]。经规范非手术治疗无效的LSS患者一般采用手术治疗[4]。手术目的是恢复椎管容积,缓解因神经受压导致神经功能缺失症状,改善患者生活质量。椎板减压、植骨融合及坚强固定是手术治疗LSS的3个重要部分。随着临床对后方韧带复合体功能认识的深入,产生了多种有限减压方式。2015年7月~2017年7月,我们采用半椎板和全椎板减压椎间植骨融合内固定治疗55例LSS患者,本研究比较两种减压方式的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准:① 步行<200 m即出现典型跛行症状或临床症状进行性加重;② 下肢根性神经受损表现(症状与体征)均与影像学结果相符;③ 经3~6个月严格规范非手术治疗症状无明显缓解。排除标准:外周血管病变、肿瘤、感染、自身免疫疾病、代谢性疾病、神经-肌接头疾病等所致的下肢功能不全。

1.2 病例资料本研究共纳入55例,按照减压方法不同分为半椎板组(采用半椎板减压椎间植骨融合内固定治疗,29例)和全椎板组(采用全椎板减压椎间植骨融合内固定治疗,26例)。① 半椎板组:男12例,女17例,年龄43~82岁。累及节段:L3~46例,L4~514例,L5~S19例。合并症:腰痛11例,马尾神经损伤4例,高血压、糖尿病等内科疾病13 例。病程6~25个月。② 全椎板组:男12例,女14例,年龄45~80岁。累及节段:L3~45例,L4~516例,L5~S15例。合并症:腰痛9例,马尾神经损伤8例,高血压、糖尿病等内科疾病11例。病程6~30个月。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一组医师完成。内固定系统及椎间融合器均由美敦力公司生产。

1.3 手术方法全身麻醉。患者俯卧位,胸部、腹部及双踝前垫长海棉枕。① 半椎板组:沿责任节段棘突连线做后正中切口,依次切开皮肤、皮下、腰背筋膜,电凝止血。行责任节段棘突骨膜下剥离椎旁肌,显露椎板及小关节,定位责任间隙和责任节段椎弓根,置入合适大小万向椎弓根螺钉。安装依据局部生理弧度预弯的固定棒以利于腰椎维持稳定及处理间隙。用椎板钳咬除有症状侧或相对严重侧部分椎板,并自棘突根部潜行向对侧减压,咬除对侧后隐窝黄韧带,开窗,小心咬除黄韧带。摘除突出及游离的椎间盘组织,扩大侧隐窝及神经根管,解除神经根及硬膜囊压迫。以专用器械彻底清除责任节段椎间隙内退变髓核、纤维环及终板软骨。将咬除的自体骨粒、骨条置入责任间隙,并将自体骨粒密集置入椎间融合器行椎间融合,常规安装椎弓根钉棒内固定系统,锁紧各部件,C臂机透视确认内固定位置良好,椎体间植骨充分,椎体序列及曲度满意。将剩余部分的自体骨粒和骨条置入对侧椎板、双侧小关节间隙、横突间行后外侧植骨融合。放置1根14号引流管,逐层缝合切口,无菌敷料包扎。② 全椎板组:以双侧小关节内侧缘为界切除责任节段双侧椎板、棘突、棘间韧带及棘上韧带等,行椎弓根内固定。椎间盘切除和椎间融合等操作同半锥板组。

1.4 术后处理两组均常规预防性使用抗生素24~48 h,术后24 h引流量<50 ml时可拔除引流管。术后3~4 d患者开始在腰部支具保护下下地活动,并持续至术后3个月,其间禁止进行剧烈弯腰活动。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术情况:手术时间,术中出血量,住院时间,术后并发症发生情况。② 临床疗效:疼痛VAS评分、ODI、JOA评分及改善率。③ 以下3个标准均满足即可判定为椎间植骨达坚强融合:a) 明确的骨小梁穿过椎间隙;b) 侧位及过伸位、过屈位X线片显示融合节段间的角度变化<4°;c) 融合器与椎体间界面无明显透光影。

2 结果

患者均获得随访,时间25~48个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间、术中出血量、住院时间半椎板组均明显短(少)于全椎板组(P<0.01)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组临床疗效比较① VAS评分、ODI、JOA评分:见表2。两组各项指标术后、末次随访时均明显优于术前(P<0.01),且末次随访时均明显优于术后(P<0.01)。末次随访时ODI半椎组明显低于全椎板组(P<0.05)。② 末次随访时JOA评分改善率:半椎板组为84.75%~94.10% (90.05%±5.70%),明显高于全椎板组的75.97%~86.74%(81.36%±5.37%),差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组VAS评分、ODI、JOA评分比较

2.3 两组植骨融合和术后并发症发生情况比较① 植骨融合情况:末次随访时两组椎间植骨均达到坚强融合,植骨融合率100%。② 术后并发症发生情况:半椎板组4 例,其中对侧肢体疼痛1例,局部血肿形成1例,下肢原有症状(一过性肢体感觉运动功能减退)加重2例,并发症发生率4/29;全椎板组11例,其中局部血肿形成2例,脂肪液化渗出6例,脑脊液漏2例,下肢深静脉血栓形成1例,并发症发生率11/26;术后并发症发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例见图1、2。

图1 患者,女,59岁,腰痛伴右下肢酸痛2年,行走约150 m后诱发加重,采用半椎板减压椎间植骨融合内固定治疗 A~C.依次为术前正、侧位及动力位、双斜位X线片,显示L4~5椎间隙高度降低,L5椎体前方Ⅰ度滑脱,椎体未见明显峡部裂表现;D.术前矢状位MRI,显示椎管狭窄、韧带增厚、椎间盘突出;E、F.术后X线片及CT,显示内固定物牢靠在位、无松动,位置佳;G~I.依次为术后48个月X线片、CT及MRI,显示融合器无移位且周围无透亮区,责任椎间植骨达骨性融合,邻近节段椎间盘未见明显退变 图2 患者,女,47岁,腰痛2年,加重1个月伴右下肢麻木、疼痛,右小腿内、外侧感觉功能减退,采用全椎板减压椎间植骨融合内固定治疗 A、B.术前正、侧位及动力位X线片,显示L4~S1椎间隙高度降低,椎体未见明显滑脱,未见明显峡部裂表现;C.术前CT,显示L4~5椎间盘右后方突出,对应神经根管可见狭窄;D、E.术前矢状位及轴位MRI,显示L4~5椎间盘于T2WI信号降低,右后方突出,压迫硬膜囊,对应神经根管狭窄;F、G.术后X线片及CT,显示内固定物牢靠在位,无松动,位置佳;H.术后36个月X线片,显示融合器无移位且周围无透亮区,责任椎间植骨达骨性融合,邻近节段椎间盘未见明显退变

3 讨论

治疗LSS半椎板减压要求骨膜下严格剥离椎旁肌,并采用单侧椎板切除减压的方式控制手术范围,能有效控制出血并缩短手术时间。本研究中,手术时间、术中出血量、住院时间半椎板组均明显短(少)于全椎板组 (P<0.01),说明与全锥板减压相比,半椎板减压具有手术时间短、术中出血量少、患者术后恢复快的优势。与李赛 等[5]研究结论相同。另外,末次随访时两组椎间植骨均达到坚强融合,植骨融合率100%,这在一定程度上证实了改变融合方式及术中是否保留棘突均不会对植骨融合率产生影响[6-8]。

迟成 等[9]进行的前瞻性随机研究显示,不同减压方式(单侧减压vs双侧减压)+后路斜向腰椎关节融合治疗双侧神经根管狭窄伴单侧症状的固定责任节段LSS,两组腰痛及患肢VAS评分术后、末次随访时较术前均明显改善,双侧减压组术后并发症(如对侧下肢根性疼痛等)发生率低且临床疗效优良率高。张雅宾 等[10]研究显示,无论选用精准椎板减压还是全椎板减压治疗LSS,术后1年腰、腿痛VAS评分及ODI均较术前显著改善(P<0.05)。同时,精准椎板减压在获得与全椎板减压相同术后下肢疼痛改善的同时,可显著降低术后腰背痛VAS评分(P<0.05),术后1年两组多裂肌MRI信号差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中,两组VAS评分、ODI、JOA评分术后及末次随访时均明显优于术前(P<0.01),且末次随访时明显优于术后(P<0.01)。末次随访时ODI半椎板组明显低于全椎板组(P<0.05),JOA评分改善率半椎板组明显高于全椎板组(P<0.05)。说明半椎板减压治疗LSS的症状缓解情况明显优于全椎板减压。笔者认为,这可能与棘突的重要性、椎旁肌的神经及血管供应特点和后方韧带复合体功能[5]等有关。

本研究中术后半椎板组4例、全椎板组11例发生并发症,但术后并发症发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。刘军 等[11]研究显示,减压术后下肢疼痛缓解与术前腰椎节段不稳、多节段狭窄、高健康状态分级等因素相关。本研究中,部分患者术后出现对侧肢体疼痛,下肢原有症状(一过性肢体感觉运动功能减退)加重等并发症,笔者考虑可能与椎间撑开高度不够,对侧神经根间接减压不足以及手术操作减压时对椎间孔出行根干扰刺激有关;局部血肿形成考虑与引流不畅及拔除引流管有关;脂肪液化渗出考虑与患者肥胖及切口缝合后死腔较大有关。与全椎板减压相比,半椎板减压保留了棘突和对侧椎板,为已剥离椎旁肌重新附着提供了支撑点,且严密缝合了双侧腰背筋膜与棘上韧带、棘间韧带,切口死腔小、引流量少、局部瘢痕形成小,更利于减少术后并发症的发生。

综上所述,半椎板和全椎板减压均可有效治疗LSS,但半椎板减压具有手术时间短、术中出血量少、患者术后恢复快、临床疗效好等优点,在严格把握适应证的前提下可优选半椎板减压。

猜你喜欢

椎板植骨椎间
Herbert螺钉合并桡骨远端松质骨植骨治疗陈旧性舟骨骨折
显微镜辅助下颈前路减压植骨融合术治疗颈椎病疗效研究
基于振动信号融合的手术机器人椎板磨削剩余厚度识别
脊柱椎间孔镜治疗在腰椎间盘突出症的价值
颈椎反弓对C4~5节段椎间孔形态的影响及临床意义
颈后路不同手术方式治疗多节段脊髓型颈椎病的研究进展
椎板螺钉在胸椎内固定中的临床应用
微创经椎间孔腰椎椎间融合术治疗单节段腰椎滑脱症的临床研究
能谱CT在钛笼椎间植骨融合评估中的应用研究
椎板成形术治疗椎管狭窄的手术方式