脑梗死再灌注磁共振影像表现与分析

龙光峰，陈素纹，伍卓彬，林 平，林英权

（广东省江门市人民医院放射科 广东 江门 529000）

脑血管疾病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病，而随着大众对脑血管疾病认识的加深及临床治疗方法的改进，脑梗死患者在发病早期即可进行相应溶栓治疗，甚至取栓术等，大大增加了脑血管复通概率，那么脑动脉复通后，其影像学会如何改变？本文就针对脑梗死患者脑血管复通后的影像学改变进行分析，了解脑血管再通后影像学征象，分析其临床意义，对指导其后治疗方案及判断预后具有重要意义[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月—2020年3月我院收治的大面积脑梗死行溶栓治疗或取栓术后患者36例，行磁共振（1.5T西门子）检查，将血管复通患者列入研究组，对该组患者的磁共振图像进行分析，了解脑血管复通后磁共振图像特点，同时对其入院时肢体肌力与出院时肢体肌力进行对比，了解患者血管再通术后的肢体改变，评估其预后。

纳入标准：脑梗死行溶栓治疗或取栓术后血管再通的患者；患者知情本研究并签署同意书。

排除标准：脑梗死患者未行溶栓或取栓术治疗，或者治疗后血管未通。

1.2 检查方法

全部患者均采用西门子Avanto（1.5T）磁共振系统行颅脑磁共振平扫及TOFMRA检查，层厚为5 mm，层间距为1 mm，常规行轴位T1WI、T2WI、T2压水压脂、DWI，矢状位T2WI，冠状位T2压水压脂，部分同时进行磁敏感成像（SWI）及全脑三维动脉自旋标记（3D-ASL）检查。

1.3 图像分析

对患者磁共振图像进行分析，如经溶栓治疗或取栓术后，梗死区域血管再通，视为本组符合病例，同时分析行SWI及3D-ASL检查患者的图像，了解其血管再通后，血管显示较对侧有无不同，并注意脑梗死区是否有出血性病灶，分析其是否发生再灌注损伤。

2 结果

2.1 脑血管再通表现

本组患者梗死区域大血管均表现为复通，即复查磁共振TOFMRA梗死区责任血管未见堵塞征象，30例为大脑中动脉复通，5例为大脑后动脉复通，1例为大脑前动脉复通患者，部分病灶侧脑血管显示较对侧血管增多、增粗，统计结果如表1。可发现脑梗死区域责任血管再通后，部分远段分支较对侧血管增粗、增多。

表1 脑血管再通表现 单位：例

2.2 脑梗死区域出血灶

本组患者中20例磁共振平扫可见梗死区域内出血性病灶，表现为小点片状或小条片状T1WI高信号，T2WI呈低信号，部分为高信号，SWI上述区域呈低信号改变，部分患者脑梗死区域未见T1高信号，但SWI扫描可见低信号区，提示该区域梗死灶内渗血或隐性出血。本组患者同期复查CT均未显示出血灶。

2.3 全脑动脉标记灌注

3D-ASL检查简单易行，患者无需进行造影剂注射即可获得动脉灌注图像，可进行动脉供血灌注的简单评价，本组患者有6例行3D-ASL检查提示为梗塞区内高灌注改变，提示患者发生再灌注，见图1、图2。

图1 58岁男性患者，右侧大脑中动脉脑梗塞后再灌注

图2 65岁男性患者，左侧大脑中动脉脑梗塞后再灌注损伤

3 讨论

3.1 脑梗死后再灌注与再灌注损伤

再灌注是脑梗死后坏死组织再次恢复供血，但在恢复供血后，其脑组织功能未恢复，反而发生脑组织的功能障碍，则为再灌注损伤[2]，而再灌注损伤的发生机制目前仍无明确定论，目前理论主要认为由于脑组织坏死后内外环境改变，当发生再供血后，内外环境渗透压发生改变，导致毛细血管容易出血，从而引起出血性病变，另外由于坏死区Ca2+离子浓度、细胞内线粒体坏死及氧化酶的综合作用，在恢复供血后容易发生出血及细胞损伤加重[3]，目前影像学检查细胞损伤尚无有效检查方法，但毛细血管出血及细胞损伤后磁共振检查出血灶较敏感，可早期发现，尤其磁敏感成像能发现微小出血灶[3]，国内学者对SWI序列进行研究，证明SWI技术可以敏感、客观地评价脑梗死后再灌注损伤的出血[4]，同时对大面积脑梗死后改变，尤其是出血性病灶比较敏感[5-6]，能显示较小出血灶[7]。同时我们要注意，脑梗死后血管再通，即为再灌注，但再灌注不一定会发生再灌注损伤，而再灌注是再灌注损伤发生的必要条件，本组患者中55.56%（20/36）的患者发生再灌注损伤，其比例较大，与国内对大面积脑梗死患者研究相似[8-9]，同时我们发现这些患者的CT复查并未能发现这种出血灶，因而磁共振检查是该类患者检查的首选方法，尤其近年来磁敏感成像的大量应用，能发现普通扫描中不能发现的微量出血，国内学者研究证实SWI技术可以敏感、客观地评价脑梗死后再灌注损伤的出血及侧支循环情况，有望成为脑梗死患者病情预测与治疗评估的有效方法[3,8]。

3.2 全脑动脉标记灌注成像（3D-ASL）

3D-ASL检查简单，无须进行造影剂注射，目前临床应用较多，该扫描成像能初步评估脑动脉灌注情况，而国内研究者认为脑梗死后高灌注反映了急性脑梗死区脑组织血管易损的情况，增加急性大面积梗死向出血倾向发展的风险[10]。同时在正常情况下急性梗死区及病灶周围应为低灌注，而正常灌注或高灌注反映病灶区及病灶周围的动脉灌注没有减少，反而增多，这样增多了血管再灌注损伤情况[10]。本组患者中6例发生梗死区高灌注，同时这些患者均出现不同程度的出血灶，提示发生再灌注损伤。SWI与ASL联合MR常规序列检查，能够更好评估脑梗死范围、侧支循环代偿建立状态、责任血管及出血转归等相关信息，对于了解急性脑卒中患者缺血梗死现状及预后评估提供了客观依据[11]。

3.3 患者再灌注后肌力改变

通过对本组患者入院时肌力及出院肌力对比，发现患者肌力发生了不同程度改善，肌力改善由1～4级不等，最好的肌力改善由入院时1级改善为5级，而发生再灌注损伤的患者，临床改变治疗方案后，避免进一步出血，患者出院时依然有不同程度的肌力改善，说明脑梗死患者发生再灌注后，提示患者预后较好，患者后期恢复较佳，能大大改善患者临床症状，且再灌注损伤处理得当，不会明显加重患者临床症状。

通过对本组脑梗死再灌注磁共振影像特点的分析，使我们对脑梗死再灌注有了深刻认识，能及时提醒临床医生注意脑梗死患者发生再灌注，可以及时改变患者治疗方案，及时减少再灌注损伤的发生，减缓其发展，同时也提示临床医生该患者脑梗死治疗效果较佳，预后较好。