四肢关节骨折在急诊CR影像中漏诊原因

曹诗奥

（电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院急诊科 四川 绵阳 621000）

四肢关节骨折是由于四肢突然受到外力作用导致的骨折，患者急诊入院后多通过影像学方式进行检查，常用的检查方式为计算机X线成像（CR）检查。CR是指利用光激励存储荧光体作为探测器，X射线投射下获取扫描部位相应成像，与正常结构相比，明确患者存在的病变情况。临床利用CR检查时，由于骨盆、椎体、肋骨等部位的解剖结构复杂，在应用CR检查时存在较大局限性，临床多根据患者的临床症状与体征，在CR检查基础上会进一步配合CT与MRI检查，避免临床检查时出现漏诊影响后续恢复[1-2]。由于四肢关节的解剖结构较为简单，临床医师多认为细微骨折在临床治疗中的意义不大，导致四肢关节骨折患者应用CR检查时，易出现漏诊情况，不仅易引起临床纠纷，而且不利于患者预后恢复。因此，分析急诊CR影像检查四肢关节骨折出现漏诊的原因，在后续应用CR检查时有效避免，对于患者预后康复具有良好促进作用[3]。因此，本组研究选择我院骨科急诊利用CR检查漏诊的四肢关节骨折患者50例进行回顾性分析，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2020年8月—2021年5月急诊CR影像诊断首诊出现误诊的50例四肢关节骨折患者，后续利用CT检查确诊，其中女性病例21例，男性病例29例，年龄22～73岁，平均年龄（42.95±3.49）岁；致伤原因：高处坠落伤12例，运动损伤13例，踝关节扭伤14例，暴力损伤11例。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

50例患者首诊CR检查时，应用东芝640 MA型号的X线扫描仪，额定电压为42～60 kV，额定电流设定为4～10 mA，胶片距离调整在80～100 cm，扫描过程中根据患者骨折部位与扫描体位，合理调整各项参数。CR检查中标准体位投照者31例，非标准体位投照者19例。

1.3 观察指标

对50例漏诊患者的漏诊部位进行明确，分析漏诊原因。

2 结果

2.1 漏诊检查的部位

50例患者中遗漏骨折处54处，统计漏诊部位可知：

足踝关节骨折漏诊患者共计20例，漏诊位置共计21处，其中后踝骨折部位漏诊4处，胫骨远端骨折部位漏诊5处，跟骨结节骨折部位漏诊4例，外踝骨折部位漏诊5处，足舟骨部位漏诊3处。

膝关节骨折漏诊者12例，漏诊位置共计14处，其中胫骨结节骨折部位漏诊共计9处，髁间后区骨折部位漏诊3处，髌骨骨折部位漏诊2处。

腕关节骨折漏诊者共计5例，漏诊位置共计6处，其中尺骨茎突漏诊位置共计4处，钩骨位置漏诊1处，桡骨茎突部位漏诊1处。

肘关节骨折漏诊者7例，漏诊部位共计7处，其中肱骨内上髁部位漏诊有4处，尺骨冠突部位漏诊1处，肱骨小头背侧部位漏诊者2处。

指骨骨折漏诊者共计6例，漏诊部位共计6处，均是在小指近节指骨基底部骨折处出现漏诊情况。

2.2 漏诊原因分析

2.2.1 足踝骨折漏诊原因分析 足踝关节骨折漏诊患者在首检时未明确骨折征象，复查摄片后显示，或开展CT、MR等影像检查确诊。

2.2.2 膝关节骨折漏诊原因分析 膝关节骨折漏诊主要是由于开展CR检查时，患者的体位不标准所致，胫骨髁间后区裂纹骨折患者取正侧位拍片时均未见裂痕骨折，复查时，患者体位摆放不标准，导致斜位影像显示呈现低密度骨断裂带，后开展CT检查确诊。

2.2.3 腕关节骨折漏诊原因分析 腕关节患者CR检查漏诊部位多是桡骨远端骨折，断端多存在成角畸形，下尺桡关节分离，分析原因主要是尺骨远端旋转，导致尺骨茎突骨折形态未能有效显示，进而出现漏诊，复位后，患者的下尺桡关节恢复正常，再次拍摄CR均可显示腕关节骨折现象。

2.2.4 肘关节骨折漏诊原因分析 肘关节骨折漏诊主要是由于石膏固定后拍摄，导致摄片时石膏影像与骨折部位重叠，未能及时发现肱骨内上髁出现的撕脱骨折现象，而此时利用CT检查则可发现；肱骨小头背侧在拍摄侧位片时，也会出现影像重叠情况，导致漏诊情况发生；骨块重叠征象不清是导致尺骨冠突漏诊的主要原因；漏诊情况主要是在复查CR影像以及开展CT复查时发现。

2.2.5 指骨骨折漏诊原因分析 指骨骨折多见近节指骨基底干骺端骨折，患者的掌指关节外力骨折后会出现明显肿胀，导致在首诊时，无法明确观察到骨折现象；多是待患者复查后，肿胀消除，方可发现漏诊情况。

3 讨论

3.1 四肢关节骨折介绍

四肢关节骨折是常见的骨折类型，主要表现为骨折部位疼痛、肿胀，关节功能障碍、畸形，可触及骨折断端，有骨擦感[4]，利用影像学检查时，可发现患者的骨折类型与移位情况，并开展针对性治疗。

3.2 CR影像介绍

CR影像是临床常用的一种影像学检查方式，具有成像速度快、图像分辨率高的特点，在临床急诊检查中应用较为广泛。急诊CR影像是骨折患者的常用检查方式，但是在四肢关节骨折患者临床诊断时，利用CR影像可对患者的骨折部位、骨折类型、骨折程度进行及时的判断，具有较高的临床使用价值，但是由于检查过程中对于微细骨折部位无法清晰显示，因检查不到位、骨折部位肿胀等原因，存在一定的漏诊率，导致患者的就医体验相对较差，极易引起医疗纠纷事故[5]，也会增加MRI检查与复诊的医疗费用支出。四肢关节骨折由于结构结构简单，利用CR检查可基本断定患者的骨折情况，导致医师在利用CR诊断时未能重视CR检查的局限性，在一定程度上也增加了漏诊发生风险。

3.3 急诊CR检查漏诊原因分析

四肢关节骨折患者开展急诊CR影像检查时，导致骨折部位出现漏诊的原因及影响因素相对较多，主要是由于骨折后四肢关节的解剖结构紊乱，骨折位置隐匿或微细，利用CR检查无法及时观察到[6]；CR检查过程中患者选择体位不当或无法保持正确体位，也会导致漏诊发生；骨质结构的影像被遮挡，无法准确观察到骨折情况，同时解剖结构改变也会导致影像遮挡，引起漏诊情况发生。四肢关节骨折患者临床急诊首次检查过程中存在较多影响因素，有极大漏诊可能，临床医师要特别注意加大对四肢关节骨折CR检查的重视度，有效减少检查过程中由于体位不正等外界因素导致的检查漏诊情况发生。

3.4 漏诊的处理方法

针对由于四肢关节部位骨折后，原正常解剖结构紊乱，导致部位细微骨折情况无法显示造成的漏诊情况，一般在骨折复位后，正常下尺桡关系会随之恢复，此时复查检查的CR片就会显示首次检查未发现的细微骨折[7]。由于上述情况无法避免，因此，在实际检查过程中要做好解释工作，获取患者的理解，避免不必要的医疗纠纷发生。针对因为体位原因导致的骨折部位未能检出的漏诊情况时有发生。四肢关节骨折患者由于骨折部位疼痛，无法取绝对标准的关节正侧位像，导致体位不佳所致的漏诊情况较多，在临床检查过程中可待患者疼痛缓解后再次复查拍片，或者给予适当镇痛剂，使患者在检查过程中可以取标准影像位置，减少体位原因造成的误诊，同时也需注意小角度旋转也会出现漏诊情况[8]。足踝骨折损伤患者在拍摄过程中投照时的体位并非最重要，而对于患者的临床表现与体征的掌握极为重要，需要定期随诊，或者通过CT、MR检查确诊。针对不可避免的微细骨折以及隐匿骨折患者而言，主要是利用CT、MR检查确诊。值得注意的是，CT与MR检查均会增加患者的经济负担，若青少年出现轻微外伤后，影像诊断处理时存在难点，可先进行保守治疗，通过外固定处理即可，尽量避采用CT、MR复查，期间需要注意患者治疗后是否存在特殊变化，一旦出现临床纠纷也需谨慎处理。

综上所述，急诊CR检查四肢关节骨折检查时漏诊原因复杂，需要特别注意，必要时需结合临床表现与体征，开展CT检查，进一步确定，避免耽误病情的最佳治疗时间，降低漏诊率，可最大程度促进患者预后康复。