超声诊断方案对重症机械通气患者撤机效果及其对纵隔移位的影响

何 鸿

（横州市人民医院重症医学科 广西 南宁 530300）

重症监护室中的患者大多数需要进行机械通气支持，对此类患者，撤机是结束机械通气必须经历的一个过程，然而受诸多因素的影响，使得实际中超过20%的重症机械通气患者存在撤机困难及失败情况，这对患者的治疗及康复非常不利[1]。现阶段虽然说拥有很多能够用于预测撤机结果的指标，然而因引起撤机失败的原因多种多样，所以单一指标预测效果常不满意[2]。研究表明经超声诊断的方法显示纵隔移位对于指导机械通气者的撤机有积极意义[3]。本次研究探讨了超声诊断方案对重症机械通气患者撤机的干预效果，并且观察纵隔移位情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2020年1月—2021年3月收治的重症机械通气患者81例。纳入标准：①机械通气的时间在48h以上，经临床医师认定患者可以进行撤机；②氧合指数在200以上，血流动力学稳定者；③精神意识状态尚可，无精神疾病者；④患者家属均签署知情同意书，患者临床资料完整，可全程配合医嘱。排除标准：①合并血流动力学异常及发热症状的患者；②合并严重心、肝、肾等器质性疾病的患者；③重大代谢及免疫系统疾病者；④机体耐受差或者不愿撤机的患者；⑤意识不清者。根据患者撤机成功与否分成撤机成功组（42例）与撤机失败组（39例），撤机成功组的42例患者中男性26例，女性16例；平均年龄（55.12±5.84）岁；平均机械通气时间（4.52±1.14）d。撤机失败组的39例患者中男性23例，女性16例；平均年龄（54.98±5.82）岁；平均机械通气时间（4.49±1.15）d。两组在性别与年龄资料上差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

应用西门子 ACUSON S2000彩色多普勒超声诊断系统，超声探头频率为3.5 MHz～5.0 MHz。医师确定患者具备独立的呼吸能力并且全身无异常情况后制定出撤机计划，做尝试性的撤机，借助超声对膈肌功能进行监测。在检查上辅助患者平卧体位，患者在自主呼吸状态下接受患者，超声探头自双侧腋前线移植肋弓的下缘，且放在锁骨中线部位，肝脾作为膈肌的透声窗，头与背侧则是探头的指向，角度≥70°，使声束可与膈顶保持在垂直状态。得出满意检查图像可借助M超监测膈肌的运动，超声探头从膈顶向30°内长轴夹角走线，得出多普勒超声心动图（doppler echocardiography, DE）。肋间腋前线的部位检测膈肌的厚度以及吸气的时间，呼吸机接引计算机以得出膈肌收缩速度的具体数值。

1.3 观察指标

测定自主呼吸试验（spontaneous breathing test, SBT）在0 min、5 min、30 min的DE变化以及预测撤机价值。此外测量膈肌收缩速度，分析SBT在0 min、5 min、30 min膈肌收缩速度变化以及预测撤机价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件做统计学结果分析，对SBT不同时间点DE测量情况实施重复方差分析，组间比较上的计量资料应用（±s）表示，用t检验，计数资料用率（%）表示，使用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SBT中DE与膈肌收缩速度变化

两组SBT中DE水平上，随着时间的增加DE也逐渐升高，且各时间点的DE水平上撤机成功组显著高于撤机失败组（P＜0.05）；两组SBT中膈肌收缩速度随时间增加升高，在0 min各组膈肌收缩速度无显著差异（P＞0.05），在5 min、30 min撤机成功组膈肌收缩速度均显著低于撤机失败组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者SBT中DE与膈肌收缩速度变化比较（±s）

表1 两组患者SBT中DE与膈肌收缩速度变化比较（±s）

组别 例数 DE/mm 0 min 5 min 30 min撤机成功组 421.07±0.341.61±0.431.91±0.52撤机失败组 390.88±0.241.21±0.271.42±0.43 t 5.1339.6057.388 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 膈肌收缩速度/（cm·s-1）0 min 5 min 30 min撤机成功组 421.41±0.351.49±0.411.61±0.52撤机失败组 391.42±0.361.88±0.462.06±0.63 t 0.1805.4974.631 P 0.857 ＜0.001 ＜0.001

2.2 SBT中DE、膈肌收缩速度对撤机预测价值

DE在SBT中对重症机械通气患者撤机成功的灵敏度、特异度与准确度均较高，并且在30 min的AUC值也达到0.941。膈肌收缩速度在SBT中对撤机成功的灵敏度、特异度与准确度一般，同样在30 min的AUC最高，为0.756，详见表2。

表2 两组患者SBT中DE、膈肌收缩速度对撤机预测价值

3 讨论

重症患者的病情严重并且进展迅速，患者的病死率非常高[4]。通过为重症患者进行机械通气支持可保障生命安全，但是撤机是机械通气的必经阶段，在实际的撤机中存在一定的撤机失败情况[5]。机械通气撤机失败主要是受诸多因素的影响，主要是源自受到阻力的改变，呼吸肌做功同呼吸负荷出现失衡，让气道阻力、呼吸负荷增加，肺顺应性下降，继而对呼气末正压产生不良影响[6]。重症监护室接受的重症患者，因为本身呼吸耐受力差，使得患者呼吸中枢系统兴奋度下降，机体电解质水平发生变化及出现酸碱失衡，引起呼吸抑制，这样影响机械通气的撤机成功率。

对重症机械通气的患者，撤机困难成为困扰医师的一个重要难题，长期以来缺少对呼吸功能理想预测方案，而最近几年的研究显示，借助超声诊断的方案，通过对患者膈肌功能进行监测，可预测撤机成功与失败，膈肌功能良好能最大限度地提高机械通气撤机成功率[7-8]。本次研究中，观察了撤机成功组与撤机失败组SBT中DE与膈肌收缩速度对撤机的价值，结果显示随着时间的增加，在DE与膈肌收缩速度上不断身高，而撤机成功组的DE升高更明显，同撤机失败组比较差异有统计学意义，而在5 min、30 min的膈肌收缩速度上撤机成功组显著低于撤机失败组。在预测价值的结果上，SBT中的DE与膈肌收缩速度均对撤机预测有一定的灵敏度、特异度与准确度，尤其是在30 min的AUC值更佳，以上结果均提示通过超声诊断方式观察纵隔位移，获得膈肌情况，可为机械通气患者的撤机预测提供有利帮助。

综上所述，超声诊断方式对重症机械通气患者撤机方面的辅助判定有很好的指导作用，经超声显示DE与膈肌收缩速度指标对于预测撤机时机有较高灵敏度、特异度与准确度，提供给医师参考借鉴，因此值得在临床中推广应用。