构建居家社区养老生活共同体破解养老难题

李志宏

我国即将进入持续15年、年均增长超1100万的第二次老年人口增长高峰。预计到2035年，老年人口将达4.18亿人，超过目前美国和德国总人口之和，进入超老龄社会。在此期间，我国养老金支出压力直线攀升、养老服务需求持续增长、健康服务和保障体系连续承压、农村养老问题不断加剧，各种养老问题呈现叠加共振态势，将迎来应对人口老龄化挑战较为艰难的时期。在此背景下，如何选择既符合国情，又能够有效破解养老难题的对策，是我国进入新发展阶段迫切需要解答的时代课题。而发展居家社区养老，则是深刻洞察我国国情和老年人需求，以及统筹人口老龄化长远应对和养老难题现实破解基础上形成的科学抉择。

一、居家社区养老的优势

随着退休人员社会化管理服务的推进，老年人与单位的关系越来越淡化，与社区的关系越来越密切，其社会保障、生活服务、卫生健康、文化娱乐乃至合法权益保障等都从社区或通过社区获得帮助支持，居家社区养老应势而长。同机构养老相比，这一模式具有五大优势：

（一）低成本应对人口老龄化的根本出路

根据国家应对人口老龄化战略研究课题组的测算，预计到2035年我国80岁以上高龄老年人将增长到6700万人，失能老年人将增长到7200万人，无子女老年人将增长到2400万人，社会养老服务供需矛盾可能进一步凸显。在化解养老服务供需矛盾方面，居家社区养老服务能够显著节约家庭、企业和政府的投入成本，具有更高的投入产出比。以中部地区大中城市为例，当前一名中轻度失能老人入住养老院，月均费用在3000－5000元；而通过“家庭养老床位”提供服务，每月仅需花费1500－2000元；通过智慧居家社区养老平台，服务人员与老人的配比能从1∶5提高到1∶10，企业人力成本显著降低。对于政府来说，居家社区养老服务以少量资金投入即可启动，不必花费大量资金兴建养老机构、购置服务设施，是一种经济实用的服务模式。如家庭养老床位建设成本约为养老机构床位建设成本的1/5，通过“家庭养老床位”，1张机构养老床位的投入可以解决5名以上政府保障对象的养老服务问题，性价比大幅提高。

（二）整合各类养老资源的有效途径

当前老年人的养老服务、卫生健康、文化教育和法律服务等需求由不同的部门负责，形成养老资源调配的“条条主导、纵向管理、分散供给”，降低了资源的有效利用。而居家社区养老，依托社区构成了一个能够综合满足老年人需求的平台。在资源配置领域，每个社区是一个“结”，所有的“结”又联络成一张“网”。来源于政府、社会资本和社会组织等各个方面资源都可以通过“网”落实到“结”（即社区），再由社区对这些资源进行整合，落实到每个有需要的老年人及其家庭。居家社区养老将资源调度转变为“横向链接、区内统筹”，真正使各类养老资源打通使用、一体化服务老年人。

（三）有利于促进老年人独立生活、实现代际互助

努力提高老年人独立生活能力，是国际社会“健康老龄化”和“积极老龄化”理念的重要内涵。在养老机构内，老年人一般由专业人员安排生活，缺少必要的自主性，无形中在制造“养老依赖”。而老年人居家社区养老，则可以菜单式自主选择服务，自由性较高，隐私受到保护，有利于提升老年人对自我生活的掌控力。居家社区养老也可以为老年人创造发挥积极作用的环境，如低龄、健康老年人以志愿服务或者“时间银行”等形式帮助高龄、失能老年人，实现社区互助养老。

此外，居家社区养老有利于实现家庭代际互助。北京大学“中国老年健康调查”的实证研究发现，与独居老人相比，和子女共同居住或者紧邻居住的老年人认知功能改善40%，自评健康良好可能性升高32.4%，生活满意的可能性提高54.8%。相比与父母分隔较远居住的女性，与父母共同居住或者紧邻居住女性的就业可能性增加23.1%，自评健康良好可能性上升19.8%；女性和男性就业者每周工作时间分别增长9.4小时和6.2小时。显然，与父母、子女分隔居住的机构养老模式相比，立足社区的三代同堂或者紧邻居住养老模式既能改善老年人健康，又能促进子女的就业和工作时数增加，可实现老年父母与儿女互助“双赢”。

（四）契合我国文化传统与老年人身心需要

一是居家社区养老契合家庭情感文化。家庭是老年人毕生精力和努力的结晶，保留了老年人整个生命历程的印记，居家养老能够使老年人感到温馨安全，满足老年人“叶落归根”“安土重迁”的心理。二是契合老年人的人际交际特点。我国老年人的人际交往模式具有血缘、地缘关系的特征。在寻求外部帮助时，遵循了以“己”为核心逐层展开的关系网络，首先寻求家人、亲属的帮助，其次是邻居和朋友，再次是单位和公共机构。就老年人心理需求的满足而言，家庭和邻里尤为重要。只有通过家人的相互关怀与支持，和邻里亲友的交往和谈心，才能表露和交流真实情绪和感受，消除生活中的苦闷与烦恼，得到精神慰藉和依托，形成愉快、和谐的心理状态。三是机构养老容易诱发老年人的负面体验。入住机构养老毕竟与家人聚少离多，容易产生与社会隔绝的孤寂落寞感和不幸福体验。由于离开了生活多年的环境，一些老年人不能适应养老机构集体生活，冷漠退缩，反应迟钝或者脾气暴躁，反复无常。这些心理疾患不利于老年人的身心健康，但也是机构养老无法避免的缺憾。

（五）符合国际社会养老发展普遍趋势

“二战”后的一段时期，欧美发达国家采取集中供养的方式，通过大量兴建养老机构，解决老年人的福利服务问题。此后发现这种机构养老模式成本高、环境单调、探访不便、容易造成社会隔离，特别是在人口老龄化加深、床位需求激增的形势下，财政压力不断加大、难以持续。20世纪60年代末，欧美发达国家纷纷进行社会福利改革，尝试居家社区养老服务模式，制定了一系列促进居家社区养老服务发展的政策，确立了“居家社区养老优先于机构养老”的新目标。目前，世界上大多数老年人选择居家社区养老，即使人口老龄化程度高的国家，居家社区养老也是主体。如日本居家社区养老占97.08%，机构养老占2.92%。

二、居家社区养老面临的问题

（一）居家社区环境适老化不足

对高龄、失能老年人而言，居家“摔不起”、出门“走不起”、改造“等不起”，适老化改造需求强烈。

1.居家环境致跌因素多。根据《中国城乡老年人生活状况调查报告（2018）》的研究，我国老年人的跌倒率达16.0%，其中农村地区更达18.9%之多。据凤凰网报道，2020年我国有5000万老人因为各种原因跌倒，且已成为老年人因伤致死的首位原因。其中2500万人在自己家里跌倒，这2500万人中，仅有15%是因为身体原因，剩下的85%因为居家环境因素。

2.小区环境不适老。住房和城乡建设部数据显示，我国待改造城镇老旧小区达17万个，涉及居民超过4200万户，存在诸多不适合老年人居住的地方。如老旧小区楼房没有电梯，老年人上下楼困难；小区单元门口缺乏坡道，轮椅通行不了；休憩设施少，老年人找不到椅子歇息；人车不分流，老人孩子散步玩耍存在安全隐患；步道不平整，照明系统、路牌标识等不方便老年人辨识。

3.改造未形成合力。各地零星推进的适老化改造主要针对少数困难老年人家庭的室内环境优化，而且在实践中还引发一些诸如困难家庭筛选出现争议、室内改造不符合老人生活习惯等问题。政府有关部门做了不少工作，但实施相对分散，难以形成集合效应。如卫生健康委牵头老年友好型社区建设，民政部牵头困难老年群体居家环境适老化改造，住房和城乡建设部牵头老旧小区改造，残联牵头无障碍改造。

（二）社区医疗卫生服务存在短板

除了居民普遍反映的药品不全、医疗设备简陋、医护人员数量不足等共性问题外，对老年人而言，社区医疗卫生服务还存在以下三个问题：

1.家庭医生签约服务流于形式。“有签约无服务”问题比较突出。有老年人反映，与家庭医生签约了，但只是在社区里量血压、测心率，对老年人常见病的健康指导不够。

2.居家上门医疗服务供给不足。由于缺乏具体的操作指南、服务规范、收费标准和风险防控办法，老年人不放心，服务人员不安心，出现纠纷无调处依据，很多医护人员不敢、也不愿意提供上门服务。2020年中国民生调查数据显示，38.6%的受访者目前最希望发展的服务是上门医疗服务，而只有25.1%的受访者表示有上门医疗服务。

3.异地生活老年人门诊费用报销难。目前异地养老的老年人超过1300万人，现居住地的报销范围仅限于住院医疗费用和申报通过的慢性病门诊费用，常规门诊费及检查费依旧无法报销。而这些老年人通常多病共存，常规门诊需求大，看病时通常还要附加一系列检查且费用高昂，给老人及其家庭带来沉重的经济负担。

（三）居家社区养老服务供需矛盾突出

1.设施未实现全覆盖。特别是老城区、中心城区和农村养老服务设施短缺的问题突出。按照政策要求，当前新建小区养老服务设施要与住宅“四同步”，但落实情况不理想。截至2019年底，全国仍有58%的新建小区没有配套建设养老服务设施。一些农村社区养老服务设施建成后，普遍无运营补助、无专人管理、无明确责任主体，很多设施成为“摆设”。中国民生调查数据显示，有23.5%的受访者表示，所居住的社区或者村庄没有任何养老设施和服务。

2.专业服务不足。居家社区养老服务站点以老年餐桌和家政服务为主，偏重文体娱乐服务，一些地方甚至是“一间房、几张床”，功能与“午间休息室”类似，缺乏专业服务能力，老年人最迫切需要的保健、康复、护理、心理等服务短缺。当前政府购买服务，大量指向购买助餐、助浴、助洁等一般性生活服务，对专业化服务购买较少。

3.居家社区养老服务业发展难。2013年以来，国家出台的各类养老服务政策文件较多，但却没有一个文件是专门针对居家社区养老服务的。近年来，政府已积极推动社区嵌入式养老服务模式，但是部分小区业主担心这些小微机构挤占公共空间、拉低小区房价，因此抵制进驻小区，甚至有部分小区业主采取激烈“维权”行为，使一些市场主体望而却步。另外，对一些养老服务运营商而言，居家社区养老服务由于服务对象分散、通勤和服务成本高、每天完成的单数有限，不如机构养老容易管理、利润更高，因此即使在政府的大力扶持下，也倾向于做机构而不做居家社区，做床位不做上门服务。

（四）社区精神文化关怀不足

1.社区文化活动设施和服务不足。面对老年人丰富的精神文化需求，无活动设施问题比较迫切，突出表现在一些地方的中老年广场舞异常火爆，经常与周围居民因抢场地发生矛盾冲突。有些社区虽然有老年人活动设施，但是普遍存在面积过小、设施功能不齐全等问题，无法组织老年人开展经常性活动。街道社区组织的老年人文化活动，形式单一，重复率高，缺乏创新，对老年人吸引力不够。

2.老年人缺乏关爱引导。随着大量老年人由“单位人”向“社区人”转变，老年群体成为数量巨大的自由人群体，其中一部分老年人缺乏组织归属感和安全感，思想消极、放松自律。特别是在农村地区，由于缺乏健康有益的文化教育引领，农村老年人“站街头”“靠墙头”“晒日头”的现象普遍存在。

（五）居家社区紧急救援不完善

1.居家紧急救援存缺陷。我国独居、空巢等老人日益增多，预计到2030年全国将有2亿独居、空巢老人。近年来，“孤独死”现象频发，为防范这种冲击道德底线的事件发生，各地普遍采用“一键呼叫”等救援装置，但是在老年人突发疾病、摔倒等情况下很难完成操作进行呼叫。另外，一些“一键呼叫”救援平台缺乏应急值守队伍，成为了“呼不灵”。

2.社区应急联动机制缺失。新冠肺炎疫情期间，不少小区封闭管理使该问题集中显现。疫情中，社区对老年人状态底数不清的短板暴露。社区防控措施“无差别”对待，很多防控信息通过智能手机、微信群等发布，针对没有、不会使用智能手机的老年群体防护指导缺失，让老年人不知所措。此外，求助回应不到位。如一些老年人吃的药需要到指定医院拿，小区封闭造成出不去、进不来，向社区寻求帮助，社区工作人员却表示无能为力。

三、构建居家社区养老生活共同体

实践证明，养老资源区隔每打通一层，养老的内容和质量就提高一层；养老资源配置每下降一个层级，资源利用效率就上升一个层级；养老服务提供与服务对象的距离缩小几倍，服务成效就扩大几倍。针对97%左右老年人要在家庭、社区颐养天年的实际，“资源下沉、系统整合、服务综合”是成本最小、效益最好的养老难题破解途径。遵循这一途径，应按照“一个改造、两网交织、三养联动、四项整合”的思路，构建居家社区养老生活共同体。

（一）一个改造：推进居家社区环境适老化改造

1.完善标准规范。由于国内没有统一的适老化改造国标、行标，大多数企业只能自行制定标准，或者与行业专家合作设计相关标准，造成“一企一标”、产品服务质量参差不齐的问题愈发凸显。因此，应制定全国统一的居家社区适老化改造标准与规范，为各地实施改造项目提供遵循。

2.强化部门协作。整合卫健委、民政、住建、残联等部门的政策、资金和项目，形成适老化改造工作合力。政府支持保障的居家适老化项目应精准聚焦失能刚需老人，根据其经济状况、失能程度、康复辅助器具需求、居住环境等综合评估结果，给予阶梯式差异化补贴。

3.激活市场。业界预测，我国居家环境适老化改造的潜在市场份额是3万亿元。适老化改造由政府兜底购买服务和用户自发消费的市场份额比例应该是2∶8或1∶9，而当前处于“倒挂”状态。在培育提升老年人家庭适老化改造意识的同时，应扶持一批老年人住宅情况评估以及产品设计研发、生产、销售、安装的适老化改造企业，结合产业引导、业主众筹、政府补贴等方式推进改造，激活我国适老化改造蓝海市场。

（二）两网交织：促进基层医疗卫生服务网络和养老服务网络融合交织

1.养老服务网络的纵向贯通。构建街道（乡镇）综合养老服务中心、社区（村居）服务站、小区（自然村）服务点、家庭养老床位组成的“四级养老服务网络”，形成片区网格化布局。完善转介机制，使老年人随着失能程度的变化，可以在居家、社区、机构之间自由选择和便捷接续，享受到综合、连续、协同的养老服务。打破居家、社区、机构养老服务三者之间的业态边界，实现创新融合发展。如引导机构通过连锁化运营等方式进入社区、提供居家养老服务；以社区为平台，发展兼具居家社区机构三位一体功能的养老服务综合体。

2.提升基层医疗卫生服务网络的为老服务功能。与养老服务相比，我国城乡三级医疗卫生服务网络已比较健全，在落实分级诊疗制度的基础上，关键是要补齐为老服务功能不足的短板。如提高基层医疗卫生机构康复、护理病床占比，鼓励其根据服务需求增设安宁疗护病床；将老年慢性病、常见病医保范围内各类药品纳入社区卫生药品目录，保证药品配备，方便老年人就近取药；做实做细家庭医生签约服务，保障老年人健康管理和慢病管理落实到位。

3.促进“横向贯通”。着力健全“医”“养”资源打通使用，一体化服务老年人的新机制。精细化推进“医养结合”，明确社区层面“医”与“养”的不同类型、不同机构在各自清晰分工基础上的相互协作与配套。完善居家上门服务规范、收费标准和风险防控机制，推动“家庭养老床位”和“家庭病床”两床合一，深化“老年人不动服务人员联动”的医养服务模式。

（三）三养联动：家庭养老、互助养老、社会养老联动

1.巩固家庭养老。制定有利于子女与老年父母共同居住的税收、住房、阶梯电价政策。向失能失智的老年人家庭成员提供免费照护知识和技能培训，实现“全员照护”。鼓励各地通过政府购买服务、志愿服务等方式，为长期照护失能失智老年人的家庭成员提供“喘息服务”。

2.支持互助养老。倡导互益精神，挖掘互助文化传统，支持和完善邻里结对、亲友相助、时间银行、养老互助社、农村互助养老大院等社区“老老互助”“代际互助”服务模式，增强社区生活共同体意识。

3.发展社会养老。着力培育壮大居家社区专业养老服务组织，这类组织主要指立足社区，为老年人提供紧急救援、生活照料、康复护理等社会化市场化服务的社会服务组织和企业，目前还很短缺，应给予重点扶持。此外，应支持大型养老机构成立社区服务部，引导家政服务、物业企业拓展服务领域，规模化承接、连锁化运营居家社区养老服务设施，培育和打造一批品牌组织和企业，为老年人提供买得起、买得好、买得放心的社会化养老服务。

（四）四项整合：标准、设施、平台、主体整合

1.标准整合。当前我国关于老年人的需求评估标准不统一，医保局、民政部、卫健委、残联等部门各有一套评估标准，各长期护理险试点地区也建立了本地特色的评估标准。因此，应尽快建立指标清晰、符合国情、实用便捷、全国统一的老年人需求评估标准，为精准确定养老服务对象和服务项目提供依据。

2.设施整合。一方面是面向不同人群的服务设施整合，应打破服务供给的群体分割，坚持“老、残、儿”一体化保障，以养老服务设施为主线，推动面向老年人、残疾人、儿童的服务设施集中布局、共建共享，推动服务融合发展、一体化供给。另一方面是不同功能设施的整合，应集成集约设置社区综合服务站、养老服务、医疗卫生、文化教育等基本公共服务设施和便民商业服务设施，并将其纳入新建社区的硬性规定。

3.平台整合。推动服务资源调度的“条条主导、纵向管理、分散供给”转变为“横向链接、域内统筹、综合提供”，关键是要有统一的资源调度平台。如日本的“地域综合照护体系”经验值得借鉴，该体系以步行30分钟以内为半径划分服务圈，组织提供综合性服务。在运营机制上，日本每1-2万人口的生活圈都设置有“地区综合支援中心”，配备护理经理、保健师等团队成员，负责根据照护需求等级评定，为老年人匹配医疗、预防保健、康复护理、生活照料、精神慰藉、临终关怀、紧急援助等综合性、专业化服务，并进行监督管理。建议参照日本设置“地域综合支援中心”的经验，如依托街道社区卫生服务中心和综合养老服务中心，设置健康养老综合管理服务中心和信息平台，统筹调度辖区内医疗、预防、护理、照料、文化、健身、餐饮、家政和紧急援助等各类资源，满足老年人全生命周期、健康全过程的综合服务需求。

4.主体整合。建立区域养老联合体，整合联结各类服务主体为老年人服务。如北京朝阳区在居家社区养老服务改革试点的基础上，开展“区域养老服务联合体”试点，以街道（乡镇）为基本单元，突出区域资源整合和服务统筹等功能，由街道（乡镇）养老服务中心以及其他机构养老服务设施、残疾人托养所、社区助残服务中心、医疗机构、区域商户等共同构成服务联合体，为社区内绝大多数老年人提供15分钟可达、持续、精准、多样化的居家社区养老服务。有效解决了辖区内服务机构及企业缺乏合作沟通、资源分散、服务效率低的问题。