阴茎肉瘤样癌1 例报告

杨嘉祺，任玉林，赵立明，刘军伟

（1.西北民族大学医学院，甘肃 兰州 730030；2.西北民族大学附属医院，甘肃 兰州 730030）

阴茎肉瘤样癌是阴茎癌的一种罕见变异，占所有阴茎癌中的1%～2%[1]，全世界仅报道40 余例阴茎肉瘤样癌[1，2]，这是一种主要由梭形细胞组成的高级别双相肿瘤，包含以淋巴结转移的癌性组织及血液转移的肉瘤样组织[3]，具有侵袭性高、易转移、预后差等特点，目前临床中手术治疗效果较好。

1 临床资料

患者男性，72 岁，于2019 年7 月就诊，患者7月前无明显诱因发现阴茎包皮冠状沟处一大小约0.5cm×0.5cm 肿物，呈菜花状，无破溃流血，无疼痛不适，无红肿、瘙痒，当时未予重视，期间未经任何系统治疗。4 月前患者翻出包皮后发现肿物较前增大，并有破溃出血症状，伴有恶臭，遂就诊当地医院，给予消炎治疗。2d 前阴茎肿物出现疼痛不适，就诊于我院，近期体重下降约7.5kg，查体阴茎发育正常，包皮明显水肿，包茎，不能下翻显露龟头，通过外科翻开包皮可触及菜花状新生物，伴恶臭，无红肿热痛，挤压痛阳性，沿尿道无压痛、瘘管、条索样改变。双侧阴囊、睾丸、附睾查体正常，双侧腹股沟未及明显结节。入院后查血正常，胸部CT、泌尿系CT、腹部B 超正常，取阴茎肿物部分组织免疫组织化学染色示：（1）.P40（+）；（2）.CK5/6（+）；（3）.Vimentin(+);（4）.CD45（-）；（5）.Desmin(-);（6）.CKp(+)；（7）.CD34（-）；（8）.S-100 (-);（9）.Ki-67(index:80%)。病理诊断示：（阴茎头）恶性肿瘤，结合免疫组织化学染色结果：肉瘤样（梭形细胞）癌，伴有广泛坏死，未见明确边界。患者在全麻下行阴茎全切术+尿道会阴造口术，切除阴茎标本一个，长11cm，龟头处见一大小约4cm×3cm×2cm 菜花样肿物，另取尿道残端囊皮组织一块，大小2cm×1.5cm×0.6cm，病理诊断示：（阴茎）肉瘤样癌，癌组织累及海绵体，阴茎切缘未见癌组织累及，另外尿道残端未见癌组织累及。患者术后恢复良好，1 周后出院，3 月后复查未见明显异常，6 月后随访患者生活质量未见影响。如图1 所示。

图1 示HE 染色下放大100 倍和400 倍的大量异形细胞，核仁明显，分裂像可见，排列无规则

2 讨论

阴茎肉瘤样癌是一种罕见的肿瘤形态变异，既有单纯的肉瘤样表现，也有肉瘤样组织中有典型的上皮表型[4,5]，有学者认为癌肉瘤和肉瘤样癌是同义词，也有人用组织学上的差异加以区分，在肉瘤样癌中，上皮细胞成分通常不易与梭形细胞成分融合，相反在癌肉瘤中，癌性组织与肉瘤样组织紧密混合，并且癌肉瘤组织中肉瘤样成分经常表现出向骨骼肌或软骨骨组织的异源分化[5～7]。目前有两种观点解释此类肿瘤的根本发展，第一是未分化干细胞单克隆学说，认为未分化干细胞单克隆可同时产生两种成分，第二是独立多克隆起源学说，即来源于上皮及间叶组织的干细胞各自产生两种成分[8]。随着免疫组化和电镜技术的进步，发现这些肉瘤样组织中常常表达灶性或片状上皮性标记，而电镜下也发现这些肉瘤样组织中存在角素母细胞颗粒张力原纤维、桥粒和前黑色素颗粒，证明了这些肉瘤样成分的上皮性特征[9]，并且近期在对这些肿瘤进行分子研究中发现，有证据表明肉瘤样细胞从上皮成分转化而来[4]，支持了单克隆学说，即肉瘤样成分来源于上皮组织。阴茎肉瘤样癌在组织学上一般均有上皮来源的癌组织于间叶来源的肉瘤样成分，并且绝大多数为肉瘤样组织，上皮成分以鳞状细胞癌为主，腺癌次之，少数可为未分化癌或小细胞癌[10]，然而也存在完全缺乏上皮形态成分而由肉瘤样组织构成的肿瘤，其中大部分梭形细胞可呈束状、席纹状或栅栏状排列，形态类似于纤维肉瘤或平滑肌肉瘤。梭形细胞形态区域及鳞状细胞癌形态区域，均不同程度表达vimentin、PCK、CKl4、p63、34BEl2，且散在表达的梭形细胞形态区域PCK、CKl4 提示肿瘤向鳞状上皮分化[11]。在临床运用中，S Roy A[12]等提出在诊断中阴茎肉瘤样癌难以与阴茎黑色素瘤、肉瘤鉴别和肿瘤组织中无明显鳞状分化时免疫组化结果的重要性。在本例中，患者阴茎头部肿物进展较快，显微镜下示大量异形细胞，核仁明显，分裂像可见，排列无规则，结合免疫组化，Vimentin(+)提示肉瘤样变，P40（+）、CK5/6（+）、6.CKp(+)则提示上皮样变，综合考虑患者为阴茎肉瘤样癌，术后6 月随访患者复查结果正常，生活质量未受影响。

阴茎肉瘤样癌分布年龄广泛（28-83 岁），龟头是常见的发病部位，肺是最常见的转移部位[8，13]，Velazquez[13]等研究中发现89%的患者已有远处转移，尽管及时实施了积极的手术治疗，但那些未发现转移的肿瘤病人还是在为期6 个月的随访内发现远处转移，生存期很少超过1 年[1，2,13]。Svitlana Y.Bachurska[14]等发现肿瘤的生长速度与肿瘤形态学特征的联系，即快速生长的肿瘤组织中以肉瘤成分为主，而鳞状细胞癌几乎消失。除了淋巴转移和血液转移外，Velazquez[15,16]等研究发现阴茎肉瘤样癌中存在一种被称为“卫星样变性”的转移方式，它是高级别鳞状细胞癌（包括原发性和复发性肉瘤样癌）的一种特别常见的内膜内转移模式，可能和阴茎肉瘤样癌的易复发、预后差有关。在一例报告中，患者因阴茎疣状癌经放射治疗后2 年发现了肉瘤样变[17]，在不同器官中，也有放射治疗后发生肉瘤样变的报道[18]，这可能表明，肉瘤样变可在癌变受到刺激的基础上发生[19]。目前除外科手术外，其他治疗方式还在逐步探讨当中，由于病例较少，相关分子机制和治疗还需进一步研究。