纤维肌痛的误诊及影响因素分析

梁东风，张 颖，冀肖健，姜荣环，朱 剑，黄 烽

解放军总医院第一医学中心，北京 100853 1风湿免疫科；2 医学心理科

纤维肌痛(fibromyalgia，FM)是一种以慢性广泛性肌肉骨骼疼痛为特征，常伴有疲劳、无恢复性睡眠、认知障碍、抑郁和焦虑的疾患[1]。在风湿性疾病中，FM的发病率仅次于骨关节炎，且有逐年上升趋势[2-3]。国外的流行病学调查显示普通人群FM患病率可高达2%～4%[4]，国内始终缺乏其流行病学数据，临床报道的病例数明显较国外少。虽然2011年中华医学会风湿病分会发布了《纤维肌痛综合征诊断和治疗指南》[5]，但有研究提示国内医生对FM仍缺乏系统认知[6]。本研究通过回顾分析在我中心确诊的70例FM患者既往110次诊治记录中医院、科室和诊断的信息，以了解FM误诊的主要因素。

资料与方法

1 资料 本研究纳入2016年6月- 2017年12月在解放军总医院第一医学中心(原解放军总医院)风湿免疫科就诊并确诊为FM的患者。入选标准：1)符合2010年美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR) FM诊断标准[7]，即同时满足以下3个条件：弥漫性疼痛指数(widespread pain index，WPI) ≥ 7且症状严重程度积分(symptom severity scale，SSS) ≥ 5或WPI为3～6且SSS ≥ 9；最近3个月内症状水平相似；患者不存在另外一种疾患也能解释其疼痛；2)此次就诊前曾在国内其他二级或三级医院正规诊治。排除标准：1)年龄＜18岁；2)就诊前1个月内服用镇痛药物或抗抑郁药物；3)同时存在其他器质性风湿性疾病。研究经过解放军总医院伦理委员会审核，因本研究为回顾性研究，以及不披露患者个人信息而豁免了知情同意书的签署。伦理审批号为S2019-288-01。

2 方法 1)搜集患者既往诊治情况：包括曾就诊医院、科室和最后诊断结论，其中患者在某家医院的某个科室就诊1次或多次后最终给出诊断结论的完整就诊过程定义为诊治1次，最后诊断仅采纳此诊治过程的主要诊断结论。2)2010 ACR诊断标准所述的WPI的19个部位的疼痛发生情况及SSS。3)患者对疾病严重程度的总体评价，对疾病困扰程度的总体评价，是否发生夜间痛，近1周疼痛数字评分法评分。4)压痛点数量：参照1990年ACR诊断标准的18个既定位点对患者进行标准按压，记录出现压痛的位点数量[8]。5)实验室指标：红细胞沉降率、HLA-B27定性。6)分组及分析：使用诊治次数作为误诊信息和医院、科室分层的统计数据；在比较三级甲等医院风湿科正确诊断与误诊患者临床资料时则以患者的实际例数(44例)进行分析，分为正确诊断组(n=6)和误诊组(n=38)，比较两组患者的疾病特征与 症状情况。

3 统计学分析 采用SPSS 24.0统计软件包对数据进行统计学处理。正态分布的计量资料以 x¯±s表示，组间比较用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以Md(IQR)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用百分数表示，均采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 就诊情况 本研究共纳入70例FM患者，年龄(38.0±11.0)岁，女性62例(88.6%)，共诊治110次。其中，在三级甲等医院风湿科诊治44例，诊治51次；在三级甲等医院中医科与精神科/心理科分别诊治19次和4次，在其他科室诊治23次。在 三级乙等或二级医院诊治13次。见表1。

表1 70例FM患者在国内二、三级医院不同科室诊治110次的诊断结果(n, %)Tab. 1 Diagnosis of 110 visits of 70 fibromyalgia patients in different departments in grade A tertiary hospitals and grade B tertiary hospitals or secondary hospitals (n, %)

2 总体诊断情况 70例患者的110次诊治中，仅9次(8.2%，9/110)被诊断为FM；27次(24.5%，27/110)被诊断为脊柱关节炎，6次(5.5%，6/110)被诊断为类风湿关节炎，11次(10.0%，11/110)被诊断为痹症，7次被诊断为焦虑和(或)抑郁，24次(21.8%，24/110)被诊断为其他疾病，26次( 23.6%，26/110)未给出明确诊断。

3 各专科的诊断情况 在三级甲等医院风湿科的51次(44例)诊治中，正确诊断为FM的仅6次(11.8%，6/51)，19次(37.3%)误诊为脊柱关节炎，另18次(35.3%)未明确诊断。在三级甲等医院中医科的19次就诊中，10次诊断为痹症，2次诊断为FM，2次诊断为脊柱关节炎。而在其他科室的23次就诊中，仅1次正确诊断为FM，3次诊断为脊柱关节炎，13次诊断为其他疾病(包括干燥综合征合并更年期综合征、未分化结缔组织病、白塞病、风湿热、骶髂关节炎、椎间盘疾病 、肌筋膜炎和神经性头痛等)。

4 风湿专科正确诊断组和误诊组的临床特征差异 在三级甲等医院风湿科就诊的患者，正确诊断组压痛点数量为14.5(8.5, 18.0)个，误诊组压痛点数量为8.0(2.75, 12.25)个，差异有统计学意义( P=0.039)。两组其他指标均无统计学差异。见表2。

表2 三级甲等医院风湿科正确诊断组和误诊组的FM患者特征比较Tab. 2 Comparison of characteristics of FM patients correctly diagnosed and misdiagnosed by department of rheumatology in the grade A tertiary hospitals

讨 论

通过对本组70例FM患者既往在国内其他二、三级医院的110次诊治结果分析，发现国内的FM诊断正确率很不理想，整体诊断正确率为8.2%。三级甲等医院风湿科的诊断正确率也仅有11.8%，三级乙等医院或二级医院的诊断正确率为0。既往的研究也显示国内医师对FM的认识一直存在欠缺。一项对国内700多名风湿专科医师的问卷调查显示，1/5的受调查者表示对处理FM有一定经验，国内的院校医学教育和继续医学教育均缺乏FM的内容[6]。既往国外的一项研究也发现，FM的延迟诊断或误诊是一个普遍存在且被低估的问题，该研究入组的427例FM患者中，57例(13.3%)曾被误诊为其他肌肉骨骼疾病[9]。

本研究发现，正确诊断的FM患者压痛点数量明显多于误诊病例，这提示多数医生依然使用1990年ACR分类标准，以压痛点作为主要诊断依据。1990年ACR的FM分类标准主要内容是以压痛点数量-全身18个既定位点中有不少于11个存在压痛作为诊断依据[8]。尽管该标准临床应用多年，但存在许多一直被业界诟病的问题：压痛点检查的结果受到医生和患者之间关系的影响且与心理痛苦高度相关；压痛点检查难以作为衡量病情变化的标志；在擅于诊治FM的专家之外的范围未做过可信性和有效性的验证[10]。鉴于此，2010年ACR提出了新的FM诊断标准，新标准弃用了压痛点体检的方法，而以既定部位发生疼痛的数量和多种躯体症状的程度作为主要判断指标进行诊断，更适用于临床医师，尤其是基层和全科医生[7]。但从本研究结果中可以看到，2010年的新标准并没有在临床广泛应用，仍有很多医生单纯以压痛点数量作为诊断FM的依据，更多的医生也未能正确使用1990年的标准，导致目前临床上大量的误诊。

为进一步完善诊断标准，参与2010年ACR诊断标准制订的主要专家在2016年对该标准进行修订，将评估WPI的19个疼痛部位分为5个区域，并要求5个区域中至少有4个区域出现1个或1个以上的部位疼痛[11]。这种对疼痛部位分散于多个区域的要求，可以避免将疼痛部位较为集中的区域疼痛综合征等疾病误诊为FM。2016标准也明确了FM诊断不影响其他疾病的诊断，不排除其他临床重要疾病的存在。2016标准无疑是更为科学、合理的FM诊断标准，广大临床医生应该保持对国际诊断标准的认知和更新，从而对FM做出正确诊断。

三级甲等医院风湿科将FM误诊为脊柱关节炎的情况最为常见(37.3%，19/51)。进一步分析发现，误诊病例腰部、髋臀部疼痛的发生率明显高于其他患者，而这些部位也是脊柱关节炎最常见的早期发病部位，导致很多风湿医师接诊这类患者时首先考虑是否符合脊柱关节炎。另外，很多医师对诊断脊柱关节炎起关键作用的骶髂关节影像识别能力不足，常过高判断HLA-B27对脊柱关节炎的诊断价值，都是导致此类误诊最常见的原因。上述患者被误诊后常被误治。被误诊为脊柱关节炎或类风湿关节炎后常应用价格不菲的抗-TNF生物制剂治疗，被误诊为椎间盘相关疾病则常施以手术治疗。上述治疗不仅无效，还给患者带来了不小的经济负担和心理压力，对于常伴发焦虑和抑郁的FM患者，还会进一步加重病情。

FM症状谱广泛，常表现为慢性多部位疼痛和多种躯体不适，出现类似症状的疾病还有系统性炎性风湿疾病、非风湿性肌肉骨骼疾病、神经系统疾病、椎管狭窄/脊髓疾病、肌病/肌炎和精神心理类疾病等，因此患者选择不同的科室就诊颇为常见。既往研究发现超过半数的FM患者会在非风湿科就诊[12-13]。本组患者在确诊前多数在骨科、疼痛科、神经内科或精神心理科等科室就诊。不同专业的医师常根据患者的相关症状把FM误诊为本专业疾病或遗漏FM的合并诊断。其中，就诊于骨科、疼痛科者多因腰背痛被误诊为椎间盘疾病、肌筋膜炎等疾病；就诊于神经内科者多因头痛被单纯诊断为神经性头痛而遗漏FM的诊断；就诊于精神心理科者多因焦躁、郁闷等被单纯诊断为焦虑和(或)抑郁而遗漏FM的诊断。本组患者在中医科的19次诊治中，有10次被诊断为痹症，其中在分娩后出现症状的女性患者也被诊为产后痹，诚然，这里我们不能套用西医理论将此判断为误诊，而应认为这是基于传统医学理论的诊断。

FM的主要症状分两方面，即多部位疼痛和躯体症状(特别是疲乏、无恢复性睡眠和认知症状)。而判断这些症状是否由器质性疾病导致则是本病正确诊断的重要前提和难点，这需要对涉及风湿和骨科专业的肌肉、骨骼疾病有深入的认识和扎实的临床功底，还需要了解其他几个学科的知识，包括心理心身、疼痛和神经内科等。在当前医疗模式过于专科化的背景下，对上述几个学科都有所了解的医生并不多见，而且，迄今为止本病尚未找到某个客观特异的指标用于诊断，这都是多年来对本病诊治不足的原因[14-15]。而本病如果获得正确诊断，给予包括有氧运动、心理治疗和药物(如普瑞巴林、度洛西汀)等的综合治疗，多数患者的病情会获得一定程度的缓解，一部分患者还可能获得痊愈[16-17]。

综上，本研究发现我国二、三级医院中包括风湿科在内的各科医生对FM的认识严重不足，正确诊断率较低，误诊情况较为常见，这与FM作为一种常见病所应获得的重视程度不匹配。因此，向各级医院以及临床各相关专科普及FM知识亟待加强。