血管瘤型脑膜瘤的CT与MRI诊断价值比较

张枢书，陈 娇，刘国芳，张 义，杜明珊 陆军军医大学第二附属医院 放射科，重庆 400037； 陆军军医大学第一附属医院 放射科，重庆 400038

脑膜瘤是一种临床上较为常见的颅内肿瘤，多数为良性，发病率仅次于胶质瘤，占颅内原发肿瘤的20%～30%[1-2]。2016版中枢神经系统肿瘤WHO分类将脑膜瘤分为15个组织学亚型[3]。其中血管瘤型脑膜瘤(angiomatous meningioma，AM)作为其中较为罕见的亚型，其影像征象有别于典型脑膜瘤，以往文献报道相对较少。为进一步认识该病，本研究通过回顾性分析72例术前均行CT和MRI平扫＋增强扫描且术后病理证实为血管瘤型脑膜瘤病例的影像资料，探讨CT与MRI对血管瘤型脑膜瘤的影像征象并比较两种检查方式的诊断准确性，为临床术前准确诊断血管瘤型脑膜瘤提供重要参考，有助于制订合理的治疗方案。

资料与方法

1 资 料 收 集 陆 军 军 医 大 学 第 二 附 属 医院2009年1月- 2019年6月的72例住院患者的病例资料。纳入标准：1)术前均于陆军军医大学第二附属医院经CT和MRI检查且接受手术治疗，病理确诊证实为血管瘤型脑膜瘤；2)影像诊断结果由陆军军医大学第二附属医院两名经验丰富的影像科医师做出。排除标准：1)影像学诊断资料不完整；2)未在陆军军医大学第二附属医院接受手术或术后病理未确诊为血管瘤型脑膜；3)合并其他 颅内肿瘤、颅内转移肿瘤及其他颅内病变。

2 CT检查 采用陆军军医大学第二附属医院GE Lightspeed 64层螺旋CT机行常规平扫及容积增强扫描。扫描条件：管电压120 kV，管电流280 mA，螺距1.375，层厚5 mm，层距5 mm，重建层厚0.625 mm，矩阵512 × 512。CT增强扫描经右肘静脉注射非离子型造影剂碘海醇(350 mgI/mL)80～100 mL，注射流率5 mL/s，经高压枪注射碘海醇后，延迟30 s行动脉期扫描，延迟60 s行静脉期扫描。所得图像传入GE Adw4.7后处理工作站，必要时对病灶进行MRP、MIP、VR重建成像全方位 、多角度分析。

3 MRI检查 采用陆军军医大学第二附属医院GE Signa Excite 3.0T超导型磁共振扫描仪，使用头部线圈。扫描序列包括常规横轴面T1WI(TR 1 800 ms，TE 25 ms)和T2WI(TR 4 600 ms，TE 90 ms)、T2FLAIR序列(TR 9 500 ms，TE 125 ms)，层厚6 mm，矩阵256 × 256，FOV 20 mm × 20 mm。平扫后分别行横轴面、冠状面及矢状面增强扫描，经右肘静脉注射对比剂Gd-DTPA，剂量为0.2 mmol/kg，注 射流率为2.5 mL/s。

4 图像分析 由两名高年资中级影像科医生进行双盲法独立阅片并对图像进行回顾性分析，分别观察CT和MRI两种诊断方法的影像学征象，并一一记录肿瘤的位置、大小、密度、信号、强化特点、出血、钙化、水肿程度，作出一致的影像诊断后与病理结果对比。若两名医生意见存在分歧 ，经讨论获得一致性意见后纳入分析。

5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析。CT及MRI术前诊断为血管瘤型脑膜瘤的准确率采用例数及百分比表示，均为计数资料，比较使 用χ2检验分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 患者一般情况 本研究共纳入72例血管瘤型脑膜瘤患者，其中女43例、男29例，年龄31～78岁，平均51.2岁。临床症状以阵发性头痛、头晕为主，偶见视力下降、视物模糊、耳鸣、肢体乏力、面部麻木等症状。其中头痛、头晕32例，视力下降、视物模糊15例，耳鸣11例，肢体乏力8例，面部麻木3例，无症状3 例(表1)。

2 病灶数目、大小、分布、形态及周围情况 纳入研究的72例病例均为单发病灶，肿瘤直径为1.5～8.6 cm，平均4.8 cm。57例病灶位于大脑凸面(其中颞部23例、顶部16例、额部11例、枕部7例)，9例病灶位于大脑镰旁，4例病灶位于桥小脑角区，2例病灶位于鞍上区。47例病灶呈圆形或类圆形，25例病灶呈浅分叶状。48例病灶出现明显的占位征象，瘤周水肿明显，3例病灶体积较 小，瘤周水肿较轻(表1)。

表1 患者临床特点、病灶分布、形态、周围情况(n, %)Tab. 1 Clinical characteristics of patients and the distribution, morphology, and surrounding conditions of lesions (n, %)

3 CT和MRI平 扫 及 增 强 扫 描 表 现 CT和MRI平扫，54例病灶密度或信号均匀(呈等、稍低密度，或T1等、稍低信号，T2/T2FLAIR明显高信号)，18例病灶密度或信号混杂不均匀呈液化囊变、坏死改变(图1A)，其中8例病灶合并出血、5例病灶合并不规则小片状钙化。CT和MRI增强扫描示体积较小的病灶多呈均匀明显强化，具有明显的富血供肿瘤强化特点，体积较大的病灶多呈明显不均匀强化，其内可见多发走行扭曲的血管影(图1B)，VR重建可见肿瘤血供来源于颈外动脉(图1C)。MRI检查瘤体内异常血管在T1、T2及T2LAIR加权表现为明显的血流流空低信号影(血管流空征)( 图2A～图2C)，其中29例病灶欠均匀强化，灶内可见“烟花”征(肿瘤血管于病灶脑膜附着处向肿瘤内放射状排列，形如烟花)(图2D、图2E)。53例血管瘤型脑膜瘤具有脑 膜瘤典型的脑膜尾征。

图1 1例血管瘤型脑膜瘤的CT图像A：CT平扫示右侧颞部见高低混杂密度病灶，其边界与周围水肿带分界不清；B：CT增强扫描示右侧颞部病灶明显不均匀强化，可见多发走行扭曲的血管影；C：CTA(VR重建)示右侧颞部病灶血供主要由颈外动脉属支供血，提示为脑外肿瘤Fig.1 CT image of a case of angiomatous meningioma A: CT plain scan showed that high and low density lesions and the boundary between the border and the surrounding edema zone of the right temporal lesion were unclear; B: CT enhanced scan showed that obvious uneven enhancement of the right temporal lesion, and multiple twisted vascular shadows were seen; C: CTA (VR reconstruction) showed that the blood supply of the right temporal lesion was mainly supplied by the accessory branch of the external carotid artery, suggesting an extracerebral tumor

图2 1例血管瘤型脑膜瘤的MRI图像A、B、C：MRI平扫的T1WI、T2WI、T2FLAIR序列，左侧颞部病灶呈T1WI等低、T2WI高、T2FLAIR高信号影，其内异常粗大血管影T1WI、T2WI、T2FLAIR上均呈低信号影(血管流空征)，周围见大片水肿信号影，瘤脑分界处可见明显脑脊液(提示脑外肿瘤)；D、E：MRI增强扫描示左侧颞部病灶明显较均匀强化，与邻近脑膜关系紧密，可见“烟花”征Fig.2 MRI image of a case of angiomatous meningioma A, B, C: T1WI, T2WI and T2FLAIR of MRI plain scan. The left temporal lesion demonstrated low-intensity signal on T1WI, highintensity signao on T2WI and T2FLAIR, while low-intensity signal (flow empty phenomena) on T1WI, T2WI and T2FLAIR were observed on the abnormally large vascular shadows of the left temporal lesions, and large areas of edema signal shadows were seen around, obvious cerebrospinal fluid could be seen at the boundary of cerebroma (indicating extracerebral tumors); D, E: MRI enhanced scan (transverse and sagittal view) showed that the left temporal lesions were significantly more uniformly enhanced, closely related to the neighboring meninges, and “fireworks” sign was visible

4 CT和MRI检查与病理结果比较 72例病例，以手术病理诊断结果为金标准，CT和MRI检查与病理结果如下。CT诊断：72例病例中有23例经CT诊断为AM，诊断准确率为31.9%；MRI检查：72例病例中有47例经MRI检查做出正确的诊断，诊断准确率为65.3%；两种方法比较比较：MRI检查的诊断准确率更高，差异有统计学意义(P＜ 0.05)。MRI检查无漏诊，CT漏诊5例，均为体积较小病灶，最大者直径约2.3 cm。CT误诊情况：24例误诊为胶质瘤，8例病例误诊为颅内血管周细胞瘤，3例误诊为听神经鞘瘤，2例误诊为颅咽管瘤，4例误诊为间变性脑膜瘤，3例误诊为恶性脑膜瘤；MRI误诊情况：9例误诊为胶质瘤，12例误诊为颅内血管周细胞瘤，1例误诊为听神经鞘瘤，1例误诊为颅咽管瘤，2例误诊为间变 性脑膜瘤(表2，表3)。

表2 CT和MRI诊断与病理结果(n, %)Tab. 2 Comparison of CT and MRI diagnosis and pathological results (n, %)

表3 CT和MRI诊断误诊、漏诊情况分析(n)Tab. 3 Analysis of misdiagnosis and missed diagnosis by CT and MRI (n)

讨 论

脑膜瘤是一种起源于脑膜上皮细胞的脑外肿瘤，以中老年女性常见，临床表现多为头痛，可伴有偏盲、癫痫、感觉障碍、耳鸣等症状[4-5]。血管瘤分类分型较多，作为仅占总脑膜瘤2.1%的血管瘤型脑膜瘤属于Ⅰ级脑膜瘤(良性脑膜瘤)中的一个罕见类型，瘤体血供极其丰富、质地柔软，容易与邻近脑组织形成很多细小穿支动脉，极易出血，术后容易复发[6-8]。脑膜瘤的好发部位与蛛网膜纤毛分布情况有关，多位于大脑凸面、大脑镰旁、蝶骨嵴等蛛网膜颗粒丰富的脑表面[9-12]。血管瘤型脑膜瘤和其他脑膜瘤的发病部位无明显差异。本研究中于大脑凸面、大脑镰旁、桥小脑角区及鞍上区均可见肿瘤发生，这与以往文献相符[10-12]。

本研究中部分血管瘤型脑膜瘤瘤体体积较小，除具有典型脑膜瘤的影像征象(形态规则、多呈圆形或类圆形、密度或信号均匀、增强扫描呈明显强化、可见脑膜尾征)外，瘤体周围脑实质内可见大片水肿影。有研究表明血管瘤型脑膜瘤瘤体内含有大量分化良好的血管，有利于瘤细胞产生血管内皮生长因子、血管通透因子、血小板活化因子等生物活性物质，这些活性物质通过瘤体与脑实质间的穿支动脉进入脑内组织，从而引起脑实质水肿[13]。部分血管瘤型脑膜瘤瘤体较大，其影像征象有别于典型脑膜瘤，其特点如下：1)病灶通常形态不规则，可见浅分叶征。2)部分肿瘤内可见囊变、坏死、出血或钙化。3)肿瘤密度或信号多不均匀，以低密度或T1WI低信号、T2WI及T2FLAIR明显高信号为主，其原因可能和肿瘤内丰富的血管网内具有大量缓慢流动的血液和肿瘤内退变血管引起水分的聚集[14-15]。4)瘤体内粗大的异常血管，其内血液流动速度较快，可形成明显的血管流空征。5)增强扫描病灶呈明显欠均匀强化，强化程度明显高于其他亚型脑膜瘤。此特点可能与血管型脑膜瘤特有的病理结构有关，血管瘤型脑膜瘤属于富血供肿瘤，具有分化成熟、管径不一的血管瘤结构或高度扩张的海绵状血管瘤结构，较其他类型的脑膜瘤具有更丰富的血管网，血管通透性更高，对比剂进入瘤体存留时间更长，因而呈现显著强化[16]。6)“烟花”征，本研究中有29例病例可见此征象，与杨清华等[17]提出的烟花征(肿瘤基底部向肿瘤内放射状分布的血管，形如“烟花”)一致。其余亚型脑膜瘤及富血供肿瘤少有文献报道此征象，笔者认为该特殊影像学征象可以考虑作为血管瘤脑膜瘤与其他肿瘤的鉴别要点，但由于目前文献报道较少，仍须后续研究、文献报道及大数据证实。7)重度瘤周水肿。一般来讲，脑膜瘤WHO分级越高、体积越大，瘤周水肿范围越明显[18]。但血管瘤型脑膜瘤由于自身独特的病理结构(含有大小不等，管腔不规则的毛细血管)有别于其他脑膜瘤。部分体积较大的血管型脑膜瘤虽然在病理上属于Ⅰ级良性肿瘤，但生物学行为上具有低度侵袭性，其占位征象明显，不乏恶变可能，邻近脑实质受压明显，容易引起血管源性水肿，另外肿瘤细胞释放的血管内皮生长因子增多、血管通透性增加也是引起瘤周重度水肿的重要因素[19-20]。临床工作中颅内血管周细胞瘤与血管瘤型脑膜瘤容易混淆，本研究中误诊为颅内血管周细胞瘤的病例较多，但血管瘤型脑膜瘤重度瘤周水肿是两者的重要鉴别点。

临床上影像诊断脑膜瘤的检查方式通常为CT和MRI，CT检查具有较高的密度分辨率及较快的扫描速度，可以清晰地显示肿瘤的大小、形态、位置，对于肿瘤的出血、钙化、瘤周水肿及邻近骨质改变的显示较为出色，但易受容积效应、颅底骨质伪影干扰。针对一些体积较小的脑膜瘤及颅底部的脑膜瘤容易漏诊，且无法较清晰显示肿瘤内部生物学特点及周围结构的关系。因此应用CT检查较难对血管瘤型脑膜瘤做出准确的术前诊断，本研究中CT检查的术前诊断率较低，仅为31.9%。而MRI具有较高的空间分辨率，多参数、多序列成像的优势，较CT可以更精准地定位肿瘤，对于颅底肿瘤及周围结构关系显示更为清晰，同时还可显示肿瘤的囊变、坏死及血流状况[21]。对于脑膜尾征、血管流空征、“烟花”征显示效果极佳，有利于血管瘤型脑膜瘤的精准诊断。本研究结果显示，MRI检查的术前诊断率为65.3%，远远超过CT检查，两者差异有统计学意义(P＜ 0.05)。显然MRI检查对于血管瘤型脑膜瘤的定性诊断具有明显优势，但这并不意味着MRI检查可以完全取代CT检查。CT检查不但在某些征象(如出血、钙化)上较MRI检查检出率高，还可以利用VR、MPR、MIP等计算机后处理技术任意角度显示肿瘤内部血管分布、形态及起源，可作为MRI检查的补充。CT和MRI两种检查相互结合，相互补充，可为血管瘤型脑膜瘤影像精准诊断提供更多有价值的信息。另外，本研究的设计也存在一定的不足，由于没有纳入CT和(或)MRI术前诊断为血管瘤型脑膜瘤而病理诊断为非血管瘤型脑膜瘤的病例，因此无法计算CT和MRI检查对非血管瘤型脑膜瘤病例的排除准确度，在以后的临床研究工作中应进一步改进。

综上所述，血管瘤型脑膜瘤除具有一般典型脑膜瘤的影像特点外，重度瘤周水肿、“烟花”征及粗大血管流空征对其术前诊断具有一定的参考价值。MRI检查诊断准确率较CT高，MRI联合CT检查可以获得更多的影像学信息，进一步提高血管型脑膜瘤的术前诊断准确率。