法国医院药师工作模式及服务理念

□ 胡颖 HU Ying 张国兵 ZHANG Guo-bing 石佳娜 SHI Jia-na 杨秀丽 YANG Xiu-li 毛小红 MAO Xiao-hong 严洁萍 YAN Jie-ping

自国家实行药品零加成制度之后，药师转型成为越来越迫切的进程，工作重点逐渐向以患者为中心的药学服务靠拢[1-2]。而国外的药学服务，特别是临床药学服务的发展领先于国内，形成了相对成熟的服务体系，他们的工作模式很可能是我们未来发展的方向与趋势。在法国，平均975人就拥有1名药师，高于美国平均每1500人拥有1名药师，远远高于我国每万人2.8名药师的比例，其药学教育服务模式也较为完善[3]。去年9—10月笔者有幸通过浙江省卫健委国际交流项目赴法国格勒诺布尔教学医院(Grenoble Alpes University Hospital，CHUGA)参加了为期2个月的进修交流。格勒诺布尔教学医院是格勒诺布尔大学的附属医院，是法国较有代表性的公立医院，由分布在格勒诺布尔市北部和南部的3家医院组成，在全法排名第七，因其周围遍布滑雪场，骨折及创伤病人数量巨大且类型繁多，因此医院的创伤外科在全法排名第一，神经外科排名第三。北部的Michallon分院主要提供内科、外科、重症监护、急诊急救医疗服务，是医院最主要的院区，占地面积最广，床位超过1000张；北部的Couple Enfant分院是妇幼保健院，为妇女儿童专科院区，下设妇科、产科、新生儿科、普通儿科、肿瘤儿科等，床位逾500张。南部的Sud分院是为1968年冬奥会而建，主要是创伤中心及康复病房，约有300余张床位，另设有老年病房，约有200余张床位。全院拥有超过8000人员工，2046张床位，年接待门诊711886人次，手术37272例。其药学部前主任jean calop是法国医院临床药学的开创者，因此其药学部在全法也名列前茅。通过在其药学部内调剂、医保、器械、放射、新药试验、临床药学等多个部门的轮转，笔者对法国医院药学进行了全面的了解与学习，从中获益良多。

药学教育培养

在法国，一名医院专职药师需经过漫长的培训过程。大学第一年时需要通过准入考试(通过率约20%)，在3年基础药学学习后，于四年级末进行全国统考；合格者在医院兼职实习一年后，成为医院轮转药师，在各个医院各个药学部门间轮转4年(未合格者实习两年后进入社会药房或药厂工作)；最后由国家专家组与医院进行统一考核，包括专业知识，轮转药师期间的工作成果，学术研究水平等多个项目，考核通过才能获得医院专职药师职称，并在医院聘用后成为正式的医院专职药师[4]。成为专职药师后的晋升主要与担任的工作及行政职级相关，根据医院聘任的行政职级可晋升为副主任药师和主任药师。医院专职药师收入和同年资的医生等同，入职时较低，但每两年就可提升一次，一般6年后收入即可提高到法国中产阶级水平。而无法通过层层筛选又想进入医院工作的学生，可选择成为医院药学技师，技师没有学历的要求，只需经过2年的专业知识培训，通过国家准入考试即可上岗，但所做的工作主要是药物调剂、静脉药品配置等基础工作，收入也较低，像审方、医保审核等专业工作则必须由医院专职药师完成。

医院药学架构与创新工作模式

1.医院药学架构。法国格勒诺布尔教学医院药学部目前共有181名员工，其中30名专职药师，26名轮转药师及125名技师，另外还有100名药学学生半天兼职工作。药学部有主任1名，副主任1名，下设调剂供应和临床药学两个单元。调剂供应单元包含药品供应、医疗器械及消毒，药学技术服务、门诊特殊药品管理、药物警戒等部门；临床药学分管每个病区的卫星药房及进行专科临床药学服务。与国内医院不同的是，医保部门，药物警戒部门等行政部门都是隶属于调剂单元的，独立形成部门，不与临床药学相挂钩。具体构架如图1所示。调剂供应单元的各个部门多由1-2名专职药师带领1-2名医院轮转药师、技师及学生负责日常工作。而在临床药学单元，卫星药房的日常工作多由技师和学生负责，专科临床药学服务则由1-2名专职药师带领1-2名医院轮转药师和学生来完成。

图1 法国医院的药学部管理构架

2．医院药学创新工作模式。在法国，医院专职药师的工作范围非常大，几乎包含了医院的各个环节。除了国内医院常见的药品调配管理、静脉药品配置、处方医嘱审核等，还包括了器械耗材管理、医保审核、血药浓度监测等项目，而其中多个方面都可以为我国药师所借鉴。

2.1医疗器械及耗材管理。法国药师的首要特色就是药师不仅仅面对药品，医疗器械同样为药师所管辖，包括输液耗材，手术器械，植入物等。

我国医院药师工作大多限定与药品相关，而法国药师需要管理全院耗材的供应，器械的使用及回收登记，包括手术器械消毒、急救物资调配等。法国药师穿梭于各大手术室，手术器械的洗涤、消毒、使用前的准备以及回收，每一个步骤都与药师息息相关。院外还有一个巨大的物资仓库，存放全院的药品、器械、耗材、设备以及既往封存的病历文书等，由1名药师带领几名药学技师进行驻点分管。可以说医院的各个角落都是药师的工作范围，甚至在急救车上及重大灾难演习的现场，也会看到药师身影，而且还是负责总调度的指挥官。这无疑大大拓宽了药师的工作领域，能让药师在医院中承担更多的工作职责，这也可能是我国药师以后的发展方向。

2.2医保管理。法国药师的另一大特色就是医保管理，包含了药品和器械。法国是全民免费医疗，只要是拥有法国社会保险的公民，院内所有医疗费用都由医院先行承担，出院后再由国家基本医保及商业保险共同支付给医院。这也导致了治疗结束后会出现各种原因导致的医保拒付，药师的工作就是和国家医保中心及商业保险部门进行协商，寻找医保拒付原因。通过与所涉及的医护人员沟通了解具体情况后，根据病例特殊情况进行申诉，尽可能地为医院节省开支，是医院经济收入的一个重要部分。另外药师的工作还包括登记贵重医疗器械的医保记录，以便及时申请新的器械，保障医院日常运转。

2.3临床试验全程管理。临床药物试验是目前我国医院药学的新方向[5]，而在法国医院，这个项目体系已经相对成熟，不仅仅是药物，新型医疗设备试验也开展的如火如荼。不同于国内大多由专门行政机构(如GCP办公室)来管理这些项目，法国的药师直接对其进行全程管理，包括：前期对项目进行筛选，选择合适的项目承接并与厂商进行对接商讨；中期运行该项目并接受各项监管；后期进行项目的验收及药品器械的回收。因为整个新药、新设备试验流程完全由药师来操作和监管，管理体系更为完善，操作也更为专业。目前医院内正在同时运行的就有约760个项目，主要为三期的临床试验项目。

2.4放射药房。在医院的放射检验治疗区设有单独的放射药房，并配有相应的质量控制室。在我国医院，放射性药物大多依赖于药厂的配送，而这里无论是用于检查还是用于治疗的放射性药物都由放射药房新鲜配置。众所周知，放射药物放置的时间越长效果越差，在这里，当天使用的药物都是当天现场配置的，并经过附带的质量控制室确定质量合格后，才能用于患者身上，从源头上保证了药物的疗效和安全性，也避免了放射药物运输过程中可能造成的污染。

2.5药物警戒中心。医院内设有独立的药物警戒中心，中心里的药师承担了多种工作：①药物不良反应的上报及界定工作：药师收到不良反应信息，通过进行药物测试等方法来界定该病例是否为特定药物导致的不良反应，比如在皮肤科可以检测某药物是否为患者的过敏源来判断是否为该药物的过敏反应。如果确定是则进行药物不良反应上报，并对一些不良反应进行处理，如对服用神经或精神类药物而出现自杀倾向的患者进行疏导。②药物滥用监控：比如酒精、麻醉药品、毒品等的滥用监控，药师可以对成瘾患者进行测定(如戒断反应测定)，并记录上报，便于对这些患者统一管理及持续跟踪后续治疗。③司法相关鉴定工作：主要是强奸案是否有迷奸药物摄入等相关鉴定。对于当时常规检查无法检测出迷药的女性，还可在2到3个月后，通过新生毛发进行迷药测定。④孕期药物管理：中心接受孕妇及哺乳期妇女用药的咨询，并持续跟踪观察该妇女使用药物后的安全性，将其记录上报国家药物警戒中心，形成大数据进一步为孕期用药提供依据。

以患者为中心的服务理念

在法国进修的一大体会是，他们是真正的以患者为中心，这样的服务理念贯穿于整个医院的服务当中[6]。例如医院会邀请小丑每周到儿童肿瘤病房里为孩子们表演，让儿童病患能够暂时忘记自己身在医院，开心之余更好地配合治疗，儿童病房顶楼还有一个很大的儿童游乐区域，同样是用于为儿童患者提供游戏场所，并配有专职人员陪同孩子们玩耍。再例如在老年骨科有专门的洗浴场所，适用于因为骨科手术后无法起身的老年患者可以在这里躺着进行清洗，并且可以把患肢抬高而不至于淋湿。而这种理念在药学部也得到了淋漓尽致的展现。

1．响应患者需求的制剂室。法国医院也设有药物制剂室，但与国内不同的是这里不仅仅生产一些常规的医院制剂，还可以根据临床需求，临时为某个患者生产一些特殊的药物制剂。比如有儿童患者需要使用某种药物的小剂量液体剂型，而市场上没有的这样个性化的制剂售卖，该患者的医生可以直接向制剂室申请。制剂室药师查阅医院制剂大全，研究是否可以由医院生产后用于患者。如果可以，一般2天左右就可以生产出成品应用于该患者，这样有利于特殊患者获得最适宜的治疗。

2．调整药品外观的制造商。在法国，医院更愿意使用本国的仿制药品而不是国外的原研药品，因为两者质量和药效相同，国产仿制药的价格大多较低，而且这也有利于本国药品生产企业的发展。所以一旦某药品的专利到期，医院都会更换为相应的仿制药品，这与我国目前倡导的大力发展本国药品观念是一致的。当医院内的药品从原研药更换到国产仿制药时，法国医院药师会向供货的药品制造商提出要求：他们的仿制药应尽可能让药品外形与原研药接近，包括颜色、形状、大小等，例如阿巴卡韦片做成与原研药一致的20.5*9mm的橙红色椭圆形药片。这是为了让长期使用该药物的患者在从原研药更换到仿制药的过程中，能够更快的识别出这是那种药物，而无需记忆新药的形状颜色。这大大方便了慢性病患者的药物使用，特别是记忆力衰退的老年患者使用，提高了用药依从性。

3．保护患者隐私的门诊药房。不同于国内门诊的繁忙[7]，法国医院门诊一般是不向患者提供药物的，患者需要根据医生处方回到住所所在的社区药店取药。但是涉及传染病的药物，如HIV药物是可以在医院取药的。这是为了保护患者的隐私，以防患者在居住地所在药房取药时被附近认识的人发现，从而导致隐私泄露。所以如果患者要求，门诊药房会向这些需要隐私保护的患者发放相应药物。

4.个性化治疗的ATU。ATU(Temporary Authorisations for Use)是法国所特有的一个系统，主要是涉及一些医保以外的药品和刚上市的新药等。如果医生觉得某种药物对于某个或某一类适应症的患者有益，他可以直接向法国药品和健康产品安全局申请该药物用于特定一个患者或一类患者。一旦申请获得了批准，医生就可以在医院向这个患者或这一类患者提供该药物的治疗，这无疑是一些特殊患者的福音。而该药品也由药师来进行单独管理，每瓶药物都会被贴上单独的患者标签并进行使用记录，以确保准确使用在特定患者身上。

5.个体化的临床药学服务。临床药师的工作遍布全院，涉及血液科、感染科、呼吸科、儿童科、肿瘤科、老年科等多个病区。

由于法国与我国的药学教育体制不同，法国五年级的药学学生每天都要有半天时间在医院兼职，工作的内容主要包括对每个病区卫星药房的药物进行清点及补充，对新病人的病史、用药史、过敏史等进行整理。在法国，患者即使是在医院门诊就诊，也需要到社区药店取药。因此学生需要仔细询问患者病史及用药史等，并向患者获取他的家庭医生姓名及常去的社区药店。通过药店可以获取近3个月患者使用过的药物，学生将其与入院后患者初始用药进行比对，以确保没有遗漏患者没有提及的慢性病的药物，同时确保患者没有在自行服用一些非处方药而引起不良反应却不自知。这种体制下获取的病史及用药史要比我国药师直接向患者询问更可靠，因为很多患者本身对医学了解很少，对疾病和药物的名称都难以记忆，如果能借鉴法国体制，通过患者之前就诊的医院获取更精准的用药信息及病史情况，对患者的后续治疗无疑是有利的。

法国轮转药师的主要工作是审方、根据药物浓度监测提出治疗方案以及组织学生进行病例讨论会。在格勒诺布尔教学医院，审方是直接在医院HIS系统上进行的，医生可以实时看到药师提出的建议，同时对于药师审过的处方，药师对其正确性也负有连带责任。这相当于为医疗的安全上了双保险。而在国内医院，药师也进行审方，但内容的大多为较为明显的配伍禁忌等，对于一些特殊人群用药剂量问题，药品适应症问题等很少审查，当然这也有国内医院临床药师大多人手不足的原因。格勒诺布尔医院的审方也存在一些问题，比如他们也是事后审方的，也就是说是患者已经用药后才进行的审方，这就意味着如果发生重大错误，患者在审方前就已经受到了影响。笔者询问了当时正在格勒诺布尔医院进行交换生学习的加拿大魁北克的学生，据其所述加拿大医院都是事前审方的，为了达到这一目标，他们保证无论何时有至少4到5名临床药师始终在审方电脑前进行审方。在她们医院有500多张床位，配备有50多名临床药师，而且加拿大和法国一样，基本是没有门诊患者的。这样的临床药师配备数量保证了事前审方的可行性，但在我国目前可能是无法企及的，也希望在以后临床药学得到大力发展下，事前审方能实现，对患者的用药安全性、有效性进行双重保障。

图2 呼吸科病例讨论会

在格勒诺布尔医院，专职药师除了也进行审方外，主要的工作还包含对在医院工作的学生的管理、住院药师的管理、大学教学工作、科研等多个方面。笔者和医院老年科的临床药师进行了深入交流。他们在处理医院工作之余，还要对格勒诺布尔周边的近50家nursing home(护士之家)进行管理，包括定期进行访问检查，对不合理之处设立改进项目并跟踪后续改进进度，接受电话咨询等。另外还有医院药物相关的各种协调会，比如法国最近将治疗老年痴呆的药物全线踢出了医保范围(因为法国医保系统认为其疗效不够确切)，临床专职药师就需要和医院管理层共同商讨是否还需要在本院保留这些药品的供应，可以说临床专职药师的日常工作是非常多样及忙碌的。

综上所述，法国药师的工作领域要较国内的药师宽广很多，包括医保审核、器械管理、药品调剂、药物警戒、临床试验、医院制剂、临床药学等多个方面。其中医保审核、药物警戒等领域都可能成为我国医院药师以后的工作方向，而临床药学、制剂室等部门的工作模式与服务理念均可以我们所学习借鉴，把“以患者为中心”实实在在的落到实处，以期提供更优质的药学服务[8]，更好地为患者服务，在更多的领域体现药师的价值。