知识库在癌痛规范化治疗中的应用与效果研究

□ 张淑燕 ZHANG Shu-yan 张幸国 ZHANG Xing-guo 顾国煜 GU Guo-yu 叶云 YE Yun

疼痛是癌症患者最常见的症状之一，晚期癌症患者的疼痛发生率约为60～80%，其中1/3的患者为重度疼痛[1]。按照癌痛三阶梯止痛治疗原则，80%以上肿瘤患者的疼痛症状通过规范治疗可以得到有效缓解。然而在临床实际中，阿片类药物的不规范使用，使癌痛患者的疼痛得不到充分控制的难题依旧存在[2]

我院自2013年创建区里首个癌痛示范病房以来，临床药师全程参与癌痛示范病房的创建，在癌痛医嘱点评中发现：示范病房以外的科室在癌痛患者的用药中存在诸多不合理现象。主要集中于镇痛药物选择、给药频次、疼痛评估以及爆发痛处理等方面。临床药师的点评以及反馈都是以事后为主，具有滞后性，且成效不显著。本文旨在探索借助合理用药管理平台，不断完善药品规则，对阿片类药物实行实时管控，从事后点评转为事前干预[3]，促进癌痛规范化管理。

资料与方法

1．资料。通过信息系统调取精细化规则设置前(2019年7—12月)在我院住院接受阿片类药物治疗的所有癌痛病例作为对照组，共146例；抽取精细化规则设置后(2020年7—12月)住院的全部癌痛病例作为干预组，共162例。两组患者性别、年龄、肿瘤类型以及平均住院日差异无统计学意义 (p＞0.05)，资料具有可比性(见表1)。调取住院药房同期所有的癌痛处方，逐一统计每张处方药品类型以及用量，分析处方书写质量和用药合理性。

表1 患者基本情况[n(%)]

2．方法

2.1合理用药系统运行流程。我院合理用药系统包含合理用药知识库自维护系统和处方前置审核平台。处方前置审核平台采取“两审两拦截模式”。医生开具的处方进入划价收费前，合理用药知识库对其进行实时，快速的事前审核，并根据审核问题设置的严重程度给予相应提示。提示一共有8个级别，5级及以上提醒到医生桌面，医生需根据提示内容进行更改方可进入划价收费，拒绝更改的处方将进入审方药师端，可实现审方药师与医生实时在线沟通。8级为最高级别，是强制拦截，医生必须根据提示内容进行更改。

2.2数据库建立。合理用药数据库由药事管理委员会专家团队组织制定，依据药品说明书、美国国家综合肿瘤网(NCCN)成人癌痛指南、欧洲临床肿瘤协会(ESMO)癌痛指南为参考依据，并结合我院前期癌痛处方点评的结果，制定适用于我院实际的数据库。

(1)有关芬太尼透皮贴用药规则的设置。美国国家综合癌症网络(NCCN)成人癌痛指南提示：癌痛患者首选口服给药途径，应积极推广应用缓控释制剂，有明确不宜口服的患者方可考虑其他途径，如静脉、皮下、经皮、黏膜、直肠给药[4]。芬太尼透皮贴为经皮给药，在癌痛规范化治疗中适用于阿片类药物耐受或者不能口服的患者[5]。我院对此药的适应症进行精细化规则设置，诊断匹配为“癌痛”、“恶性肿瘤”等字样，医嘱里有未提取到“禁食”，医嘱芬太尼透皮贴时，系统会进行5级拦截，提示内容如下：“芬太尼透皮贴仅适用于无法口服以及无法耐受口服阿片类药物的患者，请谨慎选用”。

(2)有关盐酸哌替啶用药规则的设置。盐酸哌替啶的代谢物去甲哌替啶的神经毒性作用很强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，易蓄积。WHO提出不建议盐酸哌替啶用于癌痛治疗[6]。根据WHO这一要求，在盐酸哌替啶的精细化药品规则中，在适应症下进行审核匹配，诊断中匹配到“癌痛”、“恶性肿瘤”字眼，医嘱盐酸哌替啶时有8级提示框，提示内容为：“该药禁用于癌痛治疗”。

(3)有关两个强阿片类药物联用的维护。依据《难治性癌痛专家共识(2017年版)》：不建议两种阿片类药物联用，不建议两种非甾体镇痛药联用。阿片类药物作用机制相似，两种联用会导致剂量换算困难[7]。利用自定义知识库，对其联用进行精细化设定，实行8级拦截。

(4)有关阿片类药物用法用量的维护。根据世界卫生组织推荐的三阶梯止痛原则要求，慢性癌痛患者进行治疗时，应积极推广应用缓控释制剂，并采用口服给药方式，结合患者个体情况制定个性化用药方案。在对癌痛患者进行镇痛治疗时，按时给药可达到良好的镇痛效果。奥施康定片，要求每12小时给药一次，能够有效缓解患者疼痛症状，按时给药相对按需给药，可以明显降低爆发痛发生率。奥斯康定为缓控释制剂，掰开服用会导致羟考酮的快速释放与潜在致死量的吸收[8]，我院在阿片类药物的用法用量下进行规则维护，确保临床安全，合理的用药(见表2)。

表2 阿片类药物用法用量和剂量维护

针对非癌痛示范病房使用阿片类药物不规范的现象，针对大剂量阿片的使用，通过合理系统的自定义知识库，将盐酸羟考酮缓释片日剂量大于200mg或者使用吗啡缓释片日剂量大于300mg，处方权锁定于疼痛科和肿瘤科，其他科室需使用大剂量阿片，需临床药学室会诊同意后，方可放开权限。对于盐酸羟考酮缓释片日剂量大于400mg，知识库进行类8级拦截，剂量超过400mg每日的患者需全院会诊以后，才可放开权限。

3.评价方法。统计阿片类药物处方量、使用量、癌痛医嘱合格率、不合格医嘱类型。引入DDD值作为衡量标准，分析用药结构合理性。将药品消耗量通过DDD值统一转化为用药频度(DDDS)。DDD值主要参考《中国药典》(2015版)，《新编药物学》第17版和药品说明书推荐的成人日剂量。DDDS=该药总消耗量/DDD值。DDDS值可反映不同时期的用药结构和用药动态，DDDS值越大，说明对该药的选择倾向性大，临床使用越普遍。

4.统计学方法。应用SPSS19.0软件进行对比分析。计量资料采用t检验，如年龄、平均住院日，采用±s表示。计数资料采用χ2检验，p＜0.05表示差异具有统计学意义。

结果

1．自定义规则优化阿片类药物用药构成比。建立阿片类药物的自定义规则，结合前置审方“两审两拦截”模式对癌痛用药进行全面管控。研究结果显示(见表3)芬太尼透皮贴剂使用比例明显下降，DDDS使用占比从31.75%降至18.2%。二阶梯使用占比下降，曲马多DDDS使用占比从11.33%降至8.15%。强阿片药控缓释类羟考酮DDDS使用占比增长16.69%。盐酸哌替啶注射使用占比降为零。

表3 阿片类药物用药频度

首选口服给药是癌痛规范化治疗中的一项重要原则，芬太尼透皮贴剂因具有用药简单，作用时间久，胃肠道不良反应少，无肝脏首过效应，患者依从性高等优点[9]，一度在我院使用广泛，降低了我院癌痛患者口服使用比例，审方药师通过医嘱事前审核，严格把握芬太尼透皮贴剂使用指针，将首选口服给药的理念贯彻到癌痛治疗实践中。研究显示，规则的维护对我院阿片类药物三阶梯架构产生了积极变化。阿片类药物的口服/非口服比大幅度提高，从1.49升到3.06，首选口服给药得到很好地落实，自定义规则和前置审方模式发挥了重要作用(见表4)。

表4 阿片类药品参数比较

2．自定义规则降低癌痛医嘱不合格率。建立阿片类药物精细化规则，经合理用药平台两审两拦截，住院癌痛病历依据美国国家综合肿瘤网(NCCN)成人癌痛指南，欧洲临床肿瘤协会(ESMO)癌痛指南为准则，采取统一标准对两组病例进行合理性点评。根据“WHO三阶梯止痛原则”评价用药结构合理性。根据《处方管理办法》(2007年版)判断处方书写合理性。点评的不合理率明显下降，从12.32%降到1.85%，降幅达84.9%。p＜0.01，差异具有统计学差异。其中用法用量，如羟考酮缓释片掰开服用，曲马多超药品极量，适应症如盐酸哌替啶用于癌痛爆发痛等问题均被系统8级拦截不再出现。软件运行后，爆发痛剂量换算不适宜出现了4次，是由于爆发痛使用的速效吗啡的剂量标准目前尚无法搭建规则，需人工审核，我院目前人工审方夜间尚未开启，无法做到全面监控。干预前后癌痛医嘱不合理情况分析见表5。

表5 不合理用药分析

3.干预成效分析。精细化规则设施后，2020年7月至12月，前置审方系统共审核住院癌痛处方4029张，审核率100%, 5级以上警示信息提示167次，药师人工审核医嘱104次，干预医嘱67次。其中以消化内科、肝胆甲乳、泌尿外科、胸外科4个科室干预量最高，占干预处方总数的78%。精细化药品规则有效提高了癌痛示范病房以外科室的癌痛医嘱合格率。

讨论

阿片类药物是癌痛治疗中的基石，没有“天花板效应”，临床使用安全有效，但由于癌痛治疗专科性强，示范病房以外的科室临床使用中尚存在诸多问题[10]。合理用药平台依托前置审方和自定义知识库，采用“软件审核为主+药师审核为辅”的复合型审方模式，在收费前做到快速，高效的审核处方，并对问题处方做出干预，有效地改善了传统模式下干预过程繁琐、效率低、增加医患矛盾等问题。目前，合理用药管理平台已在我区全面展开，自定义的精细化规则符合区域内各家医疗机构的特点。本研究通过设置阿片类药物精细化规则，结合前置审方模式，有效地提高了阿片类药物的合理使用率，规则的设置不仅提高了医嘱合格率，还对各阿片类药物的使用占比产生了积极影响，口服/非口服给药比例明显提高，二阶梯用药逐渐被弱化，阿片类药物的用法用量书写均得到明显改善，极大地促进了癌痛规范化治疗进程。