胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉在乳腺癌手术患者中的应用研究

安璐

(商丘市中心医院 麻醉科，河南 商丘 476000)

乳腺癌切除术主要是在全身麻醉(GA)下进行，以达到丧失意识、无反射、无痛觉及骨骼肌松弛的效果，从而使手术顺利进行[1]。全身麻醉主要是对中枢神经系统进行暂时性抑制，但无法阻滞手术创伤性刺激导致的外周性疼痛信号向中枢传导，患者术后仍遭受疼痛的折磨，故需联合其他麻醉模式以强化镇痛效果[2]。胸椎旁神经阻滞(TPVB)是将麻醉药物注入椎旁间隙的局部麻醉技术，可以产生同侧躯体神经及交感神经阻滞的作用[3]。基于此，本研究旨在探讨TPVB联合GA在乳腺癌手术患者中的临床效果。具示如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院医学伦理委员会批准，选择2018年9月至2020年6月商丘市中心医院收治的90例乳腺癌手术患者作为研究对象，采用随机数字表法分为TGA组和GA组，各45例。TGA组年龄32～60岁，平均(50.89±5.02)岁；肿瘤直径1～8 cm，平均(4.23±1.09) cm。GA组年龄33～61岁，平均(50.86±4.99)岁；肿瘤直径1～8 cm，平均(4.51±1.14) cm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级[4]；初次接受相关治疗的患者；患者及其家属均知情签署同意书。

排除标准：存在吸毒史；合并凝血功能障碍；为转移癌；对本次研究药物过敏患者。

1.3 方法

1.3.1 TGA组

采用TPVB+GA，具体操作为：患者进入手术室后，取侧卧位，患侧向上，接着采用超声在T1、T3、T5胸椎节段处定位局部麻醉位置。

TPVB操作：采用平面内法匀速缓慢进针，待针尖刺入椎旁间隙后，注入1～2 mL生理盐水，若出现胸膜下压征，则于T1、T3、T5节段椎旁间隙注入0.75%罗哌卡因(济川药业集团有限公司，生产批号：20180102、20190509，规格：10 mL∶75 mg)，每个穿刺点分次注射15～20 mL。

30 min后进行GA：先静脉注射1 μg/kg舒芬太尼(Eurocept BV，生产批号：20180102、20190408，规格：1 mL∶75 μg)+0.05 mg/kg咪达唑仑(HEXAL AG，生产批号：20180102、20190609，规格：1 mL∶5 mg)+0.15 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵(东英药业有限公司，生产批号：20180101、20190610，规 格：10 mg/瓶)+2 mg/kg丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，生产批号：20180204、20190710，规格：50 mL∶1.0 g)；接着进行机械通气，参数设置为：潮气量8～10 mL/kg，呼吸比1∶2，呼气末二氧化碳35～45 mmHg；然后静脉持续泵入4～8 mg/(kg·h)丙 泊 酚+0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20171216、20190912，规格2 mg)，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.02 mg/kg。若术后视觉模拟疼痛评分(VAS)＞4分，则静脉注射50 mg盐酸哌替啶注射液(青海制药厂有限公司，生产批号：20180102、20190710，规格：1 mL∶50 mg)进行补救性镇痛。

1.3.2 GA组

采用GA，具体操作同TGA组。

1.4 评价指标

(1)比较两组术后4、8、12、24、48 h的VAS评分[5]，分值0～10分，其中0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，分值与疼痛呈正比。(2)比较术后2 d内补救镇痛率、术后恶心呕吐(PONV)发生率。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者VAS评分比较

TGA组术后4、8、12、24、48 h的VAS评分均低于GA组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者VAS评分比较(N=45，±s )单位：分

表1 两组患者VAS评分比较(N=45，±s )单位：分

组别 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h TGA组 2.04±0.21 4.87±0.33 4.24±0.61 2.78±0.56 1.54±0.57 GA组 2.62±0.23 5.89±0.37 5.25±0.56 3.67±0.54 2.53±0.60 t 12.493 13.801 8.182 7.674 8.025 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者补救镇痛率及PONV发生率比较

术后2 d内TGA组补救镇痛率及PONV发生率均低于GA组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者补救镇痛率及PONV发生率比较[n(%)]

3 讨 论

乳腺癌手术麻醉方式主要为GA，该麻醉可以阻止下丘脑、大脑边缘系统信号向大脑皮层传递，发挥中枢性镇痛、镇静及肌松作用，进而保证手术顺利进行[6]。但单一模式麻醉对术后疼痛的缓解效果不佳，且乳腺癌手术后疼痛会抑制患者呼吸运动及咳嗽反射，从而增加患者肺部感染及肺不张的发生率。因此，需联合其他麻醉模式强化术后镇痛效果。

本研究结果显示，TGA组术后4、8、12、24、48 h的VAS评分均低于GA组；术后2 d内TGA组补救镇痛率低于GA组，表明乳腺癌术中采用TPVB复合GA可以减轻患者术后疼痛程度，降低术后补救镇痛率。分析原因在于，TPVB是一种在超声指导下进行的局部麻醉技术，可以阻滞患侧肋间神经、脊神经后支的感觉支，从而缓解疼痛；且在超声指导下进行TPVB可以增加操作区的可视性及神经阻滞的准确性，同时可以减少神经、血管及胸膜的损伤[7]。在T1、T3、T5胸椎节段处进行TPVB可以阻断乳房、胸壁及胸大肌等部位的疼痛信号向中枢神经传导，从而发挥镇痛作用，且采用罗哌卡因进行TPVB的镇痛作用可以持续24 h以上[8]。因此，采用GA复合TPVB的镇痛效果更佳，并可以减少术后补救性镇痛药物的使用。本研究结果显示，术后2 d内TGA组PONV发生率低于GA组，表明在GA的基础上，乳腺癌术中复合TPVB可以减少术后恶心、呕吐的发生。分析原因在于，TPVB的交感阻滞作用可以改善中枢神经内乙酰胆碱(Ach)、多巴胺、5-羟色胺3(5-HT3)等神经递质的紊乱，从而减少神经中枢介导的呕吐反射，进而减少术后PONV发生率[9]。

综上所述，乳腺癌术中采用TPVB复合GA可以减轻患者术后疼痛程度，降低术后补救镇痛率及PONV发生率。