早期声门型喉癌微创治疗的研究进展

2021-11-11唐慧玲郭家亮

癌症进展 2021年11期

唐慧玲，郭家亮

天津市泰达医院耳鼻咽喉科，天津 300457

喉癌是临床耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，喉癌的发生、发展是涉及多个基因和多通路的复杂过程。早期声门型喉癌是常见的喉癌类型，男性发病率是女性的10 倍。早期声门型喉癌病灶局限于声门区域，未侵及周围肌肉、软骨等组织，也无淋巴结转移。早期声门型喉癌病理类型以鳞状细胞癌最常见，临床治疗以手术为主，根据分期和病变范围选择术式，包括喉微创术、喉部分切除术、全喉切除术。全喉切除术治疗最彻底，但术后患者留有永久性经气管造瘘口，使患者发音功能受限。喉部分切除术可保留部分喉功能，但仍对患者创伤较大。耳鼻喉科对早期声门型喉癌以外科手术为治疗原则，因喉功能与吞咽、发音等密切相关，手术在根治性切除肿瘤的前提下尽量提高喉癌患者的术后生活质量，喉癌的微创手术治疗为实现这一目标提供了可能。

微创手术具有切口小、对机体损伤小、术后患者恢复快、美容效果好等优势。耳鼻喉头颈颌面部器官和组织的生理结构复杂，但其功能重要。该区域的手术，可供操作的术野范围小，然而患者对术后美观度的要求较高。喉癌微创手术无需行气管切开，颈部无切口。通过对早期喉癌的喉微创手术，能将病变部位完全切除，又可最大限度地保留喉正常结构和功能。但目前对于微创手术治疗早期声门型喉癌的标准方案尚无统一的规定。因此，本文对早期声门型喉癌微创手术治疗的研究进展进行总结性回顾和分析，便于临床医师在必要时借以参照。

1 常规喉癌微创手术

临床广泛应用常规喉癌微创手术治疗声门型喉癌，该手术无需复杂、高科技的设备，使用常规的微创手术器械即可进行，基本手术操作在全身麻醉下经支撑喉镜配合喉内镜电视监视设备完成，使用喉剪切除肿瘤组织，电刀烧灼创面直至病灶区域焦化或轻微碳化。常规喉癌微创术对病变部位的烧灼范围可灵活掌握，烧灼深度可深可浅，可对早期喉癌患者的肿瘤周围组织及黏膜进行反复烧灼以降低复发率。Colak 等研究认为支撑喉镜下微创术配合小剂量放疗是治疗早期喉癌安全、可靠的方案，患者创伤小，术后患者恢复快，发音、呼吸功能均不会受到太大的影响。余晓旭等研究对耳鼻喉科老年喉癌（

=180）术后相关影响因素进行探究，多因素分析结果显示，肿瘤原发灶部位、TNM 分期、治疗方案均是影响喉癌预后的独立因素，该研究结果提示，对老年喉癌患者需早期诊断，适时手术，制订个性化的手术方案。总之，现在主要的观点认为：早期喉癌患者经喉镜下微创手术切除肿瘤病灶，术后再联合小剂量放疗，患者可获得较高的无瘤生存率。目前，临床上对于喉癌等耳鼻喉科疾病的手术治疗更强调微创的重要性。

2 微波治疗术

微波是波长l mm～1 m的电磁波，频率300 MHz～300 GHz。将微波作用于人体组织，可使蛋白质变性、凝固及坏死，微波在临床上已被广泛应用于多个疾病领域。微波治疗是一种局部透热的治疗方式，属于医学工程技术领域的超高频物理方法，与其他热疗法不同，微波治疗是一种“内部加热法”，热不是由外部传导的，而是由组织本身产生的。因此，微波治疗应用的是其产生的热效应，具有操作简便、均衡性好、稳定性优的优势。肿瘤治疗中利用微波在短时间内产生高温的热辐射效应，破坏肿瘤赖以生存的环境，较大剂量的微波照射可使受照射部位的温度升高，杀灭该区域的肿瘤组织，但不会破坏正常的机体组织，可见微波治疗具有很高的安全性。

既往研究使用微波治疗早期喉癌与声带癌前病变，术中利用微波处理病变切缘基底部，患者喉功能未受到破坏，术后声音恢复良好。尹显祥等使用微波治疗早期喉癌，对喉癌切缘基底部进行了微创处理，术后患者的发音功能恢复良好。上述研究结果均证实了微波的微创优势。钱春华研究中使用微波治疗早期喉癌（

=7）和喉癌前病变（

=8），研究结果表明，微波治疗效果好，患者的痛苦小。目前，国内尚缺乏单独应用微波治疗早期喉癌的大样本循证医学证据，故国内多数医疗机构是在对肿瘤外围完整切除前提下再结合微波治疗，以期提高术后的疗效。

3 CO2激光治疗术

CO激光是波长10 600 nm、直径0.4～2.0 mm 的不可见能量光束，使生物体组织分子振动，可被生物组织吸收，产生热效应。将CO激光应用于不同的组织中，因不同的高温，而产生不同的作用。比如温度﹥60 ℃，光凝固作用可使靶组织凝固坏死，温度继续升高可产生光汽化作用，靶组织温度达沸点，使靶组织体积膨胀，靶组织沸腾发生固相变化，产生蒸汽，能凝固邻近血管，起到止血作用；靶组织温度﹥200 ℃，光碳化作用可使靶组织丢失所有水分，结构被破坏，呈碳化状态。由此可见，CO激光具有能量集中且极强的生物学热效应，对周边组织的热损失小，对深部重要血管、神经的影响较小。

利用CO激光切除喉癌，可达显微手术级别，保证肿瘤组织的完整切除，降低了局部复发率。CO激光切除早期喉癌，提高了喉及喉功能的保留率和生活质量，在支撑喉镜下应用CO激光治疗早期喉癌，具有与喉裂开声带切除术或喉部分切除术相同的治疗效果。唐梓轩等研究也肯定了在支撑喉镜下，通过CO激光微创手术治疗早期喉癌具有较好的临床疗效及良好的安全性。

强化龙等研究结果显示，与常规支撑喉镜手术（

=21）相比，CO激光喉显微手术（

=21）治疗声带息肉及喉癌前期病变，能较好地保留喉结构和喉功能，是治疗喉部疾病的重要手段。该研究建议临床需根据喉病变的临床分期、淋巴结转移情况并结合患者意愿等，经综合评估后再选择合适的手术方式。魏珍星研究认为，CO激光手术治疗喉癌的并发症主要由经口置入支撑喉镜和激光损伤组织黏膜等手术相关性因素所致。CO激光治疗早期喉癌，5 年总生存率可达85%～100%。张卫拾等使用显微支撑喉镜CO激光治疗早期声门型喉癌（

=160），结果显示，治疗成功率为95%（152/160），喉功能保留率100%，可见CO激光术治疗喉癌有利于保留喉功能。黄志刚用CO激光手术治疗早期声门型喉癌（

=217），术后（1～9年）随访结果发现，3 年总生存率可达97.2%，5 年总生存率可达89.4%。王惠忠等研究发现，使用CO激光治疗声门型喉癌，术后患者嗓音功能较术前有不同程度改善，且随着康复时间的推移，嗓音质量逐渐好转。黄少鹏等研究认为，CO激光术治疗早期声门型喉癌，复发率与TNM 临床分期有关。根据上述研究结果可见，经口CO激光手术治疗早期声门型喉癌是一种有效且微创的术式，良好地保留喉器官及功能，可作为临床首选的外科治疗方案。但其在临床实践中的应用和推广尚需一定的软硬件条件，比如医疗机构需具备CO激光手术设备和有经验的术者，CO激光手术术前需依据影像学检查结果掌握病变情况，术中需熟练应用、灵活调整CO激光的照射范围和剂量，并做好预防措施，防范激光引起气管内燃烧等并发症的发生。

4 低温等离子射频消融术

低温等离子射频消融技术是利用射频产生能量并传递给靶组织，使靶组织发生凝固、坏死、脱落或产生瘢痕收缩，从而达到对靶组织的减容或切割的效果。低温等离子射频消融技术是利用低温（40～70 ℃）原理，在切除病变的同时可吸引和消融。低温等离子射频消融术已应用于耳鼻咽喉及头颈外科，切除扁桃体、腺样体、下鼻甲等软组织。美国食品药品管理局已经批准，临床可将低温等离子射频消融术用于治疗早期喉癌。赵春红等对早期声门型喉癌患者（

=78）应用低温等离子射频消融术联合CO激光术治疗，结果表明，低温等离子射频消融术疗效确切且微创，手术时间较短。李为民等研究应用低温等离子射频消融技术治疗喉癌（

=143），持续随访5～60 个月，结果发现术后复发率（8/143）及病死率（3/143）均较低，提示低温等离子射频消融技术具有较好的临床应用价值。张慧敏和马培如研究认为，应用低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌，手术时间、住院时间均短于传统的喉切除手术。早期声门型喉癌经低温等离子射频消融术治疗后，喉部黏膜恢复光滑率高于经传统喉切除手术治疗的患者。陈荣光研究认为，应用低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌，术后并发症发生率和肿瘤复发率均低于传统喉裂开手术的患者。卢大松等认为，低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌所需手术时间短，术中出血量少，术后局部控制率高。徐进等研究中采用微创低温等离子甲状软骨板下微创术治疗声门型喉癌（

=48），结果显示，低温等离子微创术治疗声门型喉癌可完整切除肿瘤并尽可能保留喉功能，对患者的创伤小，术后复发率低，故该研究推荐对于早期或局限性声门型喉癌患者的治疗可以应用低温等离子射频消融技术。赵斐斐等探讨低温等离子术（

=42）与CO激光术（

=37）治疗早期声门型喉癌，结果显示，低温等离子术的手术时间更短，术后患者各声学指标改善更佳，患者生活质量更好，该研究认为，低温等离子微创治疗早期声门型喉癌优于CO激光术。上述研究结果均提示，低温等离子射频消融术是治疗早期声门型喉癌的有效术式。

低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌，术中射频消融刀头前端弯曲有较高的自由度，可有效调整角度，故对于隐蔽区域病灶的处理更理想，有助于全面烧灼病灶区域，利于降低复发率。同时也体现了该术式微创的优势，术中操作对声带的影响较小，有利于术后患者的恢复。

5 机器人微创外科手术系统

达芬奇机器人是目前全球最先进的一种智能化手术平台，2000年达芬奇机器人获得美国食品药品管理局批准进入临床，开创了智能内窥镜微创外科手术系统。术者通过对机器人手臂调控进行手术操作，完成高精度、长时间的复杂手术。机器人手术优点是视野清晰、器械活动度灵活，可对手术中患者的颤动进行过滤。2005 年Hockstein 等应用达芬奇外科机器人行喉内手术，研究证实，应用机器人行喉内外科手术可清晰暴露视野，在狭窄空间可灵活行精细操作。房居高等用达芬奇机器人治疗咽喉肿瘤（

=30），研究表明，机器人手术路径短，出血少，创伤小，具有微创的优点，且术野清晰，可保留咽喉功能，安全、有效，是替代传统的外科手术及CO激光术的可行方法。陈伟等研究也证实了经口机器人切除咽喉肿瘤具有可行性。但目前国内医疗机构的医疗设备和条件参差不齐，仅在少数医院具有达芬奇系统。相信未来在机器人普及后，机器人手术将成为喉癌外科手术的首选术式。