于庆生分期运用中医药治疗胃癌经验

沈 毅

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；2.安徽省中医药科学院中医外科研究所，安徽 合肥 230031)

在中国恶性肿瘤中，胃癌发病率居第二位，每年新发胃癌病例约50万，仅约20%为早期胃癌，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。除部分早期胃癌可行内镜下切除外，进展期胃癌首选治疗手段是手术，术后配合化学治疗及中医药等辅助治疗是目前胃癌的主要治疗手段。胃癌属于中医学“胃脘痛”“痞满”“噎膈”“积聚”“反胃”等范畴，中医药在胃癌术后化学治疗期间的减毒增效效果已被广泛认可，在防治胃癌术后复发转移以及改善晚期胃癌生存状况方面均具有良好的治疗效果。于庆生教授是安徽中医药大学第一附属医院教授、主任医师、博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，创新性地在进展期胃癌术中术后不同阶段运用中医药，经过30年的临床研究和探索，取得了丰富的经验和成果。现将其在进展期胃癌治疗过程中分阶段应用中医药经验总结如下。

1 术中活血化瘀，解毒清热

术前胃癌患者多属进展期，症见胃脘刺痛，心下痞满，腹胀满不欲食，呕吐宿食，大便秘结，小便色黄，证属气滞血瘀、癌毒炽盛。于庆生提出中药丹参和抗癌剂的联合应用，以活血化瘀、解毒清热。丹参为目前临床上常用的活血化瘀药，《神农本草经》记载其有“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚；破癥除瘕、止烦满、益气”之功效。具体方法为手术切除肿瘤后关腹之前，给予丹参注射液30 mL与5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil, 5-FU)750 mg/m加入5%葡萄糖500 mL，并加温至43 ℃行腹腔温热化学治疗。研究表明，丹参联合抗癌剂5-FU能够提高胃癌术后患者1年和2年生存率，降低消化道反应、骨髓抑制和肝肾功能损害等不良反应。

2 术后早期中医药治疗

由于手术后1周左右的患者处于禁食状态，且患者胃肠功能多处于恢复中，既往医家并无在此时期运用中医药的先例。于庆生提出术后早期通过胃肠营养管滴注中药，药物不通过吻合口，既避免相关吻合口并发症的风险，又可尽早发挥中药的作用。

2.1 健脾益气，通腑泄浊 于庆生根据胃癌术后患者常见症状，认为胃癌术后大多数患者表现为气血虚弱、腑实气滞之证，属于虚实夹杂。“虚”主要是因为胃癌本身属慢性消耗性疾病，患者术前多存在食欲下降，导致脾胃虚弱，水谷精微化生气血不足，加上手术耗伤气血，气血不足无以濡养四肢百骸、躯体形窍，表现为神疲乏力、气短懒言、面色白、舌淡、脉细弱等。“实”是由于脾虚运化不利，痰湿阻滞中焦，癌毒未尽，与痰湿交织，阻碍气机升降；手术易伤及经脉血络，血溢脉外，瘀血阻滞肠腑，浊气壅滞，致腑气不通，六腑积秽闭塞不通，表现出腹胀腹痛等不适。脾为后天之本，气血生化之源，针对虚证，予以健脾益气；六腑以通为用，针对实证予以通腑泄浊、活血化瘀。拟方芪黄煎剂[黄芪、白术、党参各20 g，丹参15 g，黄芩12 g，枳实、厚朴、大黄(后下)各10 g]，自术后第1天开始经胃肠营养管以每分钟30～40 mL速度滴入，温度控制在37～38 ℃，每日2次，每次150 mL。

2.2 调节免疫，促进康复 临床观察显示，胃癌术后患者芪黄煎剂滴注后肛门排气排便时间较未用药组缩短，乏力气短、腹胀不适等症状改善明显，术后感染并发症发生率降低，有利于肠内营养的早日实施，缩短术后进食时间，减少平均住院时间。

临床研究表明，芪黄煎剂加快术后早期恢复的机制主要是通过抑制促炎细胞因子白细胞介素-1α(interleukin 1α, IL-1α)、白细胞介素-6(interleukin 6, IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor, TNF-α)mRNA的表达，调节血清促炎细胞因子IL-1α、IL-6、TNF-α恢复正常，对胃癌术后机体免疫功能的恢复和炎症反应的控制具有重要作用。此外，芪黄煎剂有利于调节胃动素、血管活性肠肽、生长抑素等胃肠激素水平，使之在手术后尽快恢复正常，对肠黏膜上皮缺血再灌注损伤具有保护作用，还可提高早期淋巴细胞免疫功能。

实验研究显示，芪黄煎剂通过调节紧密连接蛋白、咬合蛋白mRNA的表达，减轻胃切除术后大鼠肠黏膜上皮细胞间紧密连接的损伤，增加肠黏膜效应部位黏膜地址素细胞黏附分子1与细胞间黏附分子1及其mRNA表达的影响，从而改善肠黏膜机械屏障。通过促进肠黏膜免疫屏障中CD3、CD4、CD8T细胞，IgAB淋巴细胞的增殖与分化及肠腔黏膜表面分泌型免疫球蛋白A含量的增加，促进大鼠胃切除术后上皮内和固有层中T淋巴细胞的分化、成熟和增殖；增加淋巴细胞归巢T细胞及B细胞数量，促进胃切除术后肠淋巴细胞归巢过程，从而保护肠黏膜免疫屏障的调节和恢复，防止细菌移位发生。

3 术后中后期中医药治疗

3.1 术后中后期正气亏虚、脾胃虚弱 历代医家有关胃癌病因病机的论述较多。《医宗必读·积聚》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《脾胃论》云：“内伤脾胃，百病由生”“脾胃之气既伤，而诸病之所由生也”。《景岳全书·积聚》云：“凡脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”现代周仲瑛提出“癌毒”致病概念，认为癌毒是在脏腑功能失调、气血郁滞的基础上，受内外多种因素诱导而生成并导致癌病。于庆生认为，在正气不足的基础上，饮食不节、情志不畅可致脾胃损伤，出现脾胃虚弱，使气血津液的运行失调，气滞血瘀、痰瘀搏结可形成肿块。因术前的癌肿自身消耗、手术损伤脾胃，胃癌手术后患者多存在脾胃运化乏力，水谷精微不化，气血生化乏源，主要表现为气血亏虚的证候，如不及时调整，继续发展则引起正气亏虚，癌毒之邪将再度萌生、流窜浸淫，导致肿瘤复发转移。因此，对于安全度过围手术期的胃癌术后患者，于庆生根据中医辨证论治、整体合参理念提出分期论治，放射治疗、化学治疗期间予以补气养血、健脾和胃为主，以减轻化学治疗的不良反应；康复期予以扶正固本解毒为主，以减少肿瘤复发及转移的发生率；晚期予以扶正补虚为主，以提高晚期患者的生存质量。

3.2 分期论治

3.2.1 放射治疗、化学治疗期间补气养血、健脾和胃、补益脾肾 胃癌患者术前大都存在正气亏虚、脾气虚弱，手术创伤可致气血阴阳脏腑功能失调，以气虚血亏较为多见，化学治疗可致胃肠道反应以及骨髓抑制、肝功能损害等，故宜采用补气养血、健脾和胃、补益脾肾等治法，在改善气血亏虚的同时达到减少化学治疗的不良反应，减毒增效。针对术后腹胀不适、纳呆、便秘或有恶心、口苦、倦怠乏力、舌苔白腻脉弦等脾虚气滞症状者，予以健脾益气、化浊和胃，常选补中益气汤、香砂六君子汤加减，呕吐频繁者加半夏、陈皮，食欲减退者加鸡内金、神曲，腹泻频繁加用莲子肉、砂仁、白扁豆等。对于胃脘隐痛、怕冷、纳少、腰膝酸软、大便稀溏、神疲乏力、舌淡苔滑、脉沉细等脾肾两虚型患者，予以健脾补肾，选用党参、白术、茯苓、枸杞子、巴戟天、当归、炙黄芪、陈皮、沙参、麦冬等。

3.2.2 康复期扶正固本、调和脾胃、祛除余毒 胃癌术后及化学治疗后患者多开始正常生活，此阶段治疗主要目标为防止肿瘤复发及转移，以扶正固本、调和脾胃、祛除余毒为主。针对此期患者，于庆生运用经验方二石汤(石见穿、仙鹤草、薏苡仁、茯苓、白花蛇舌草、制莪术、黄芪、党参、白术、山药、丹参等)为主加减，达到健脾化痰、化瘀解毒的作用。对于部分患者由于焦虑、情志不遂等而表现为善太息、胸胁苦满、脘腹胀满、食欲不振、口苦咽干、大便时干时稀、舌苔薄白腻或薄黄、脉弦细，于庆生指出其病机为肝气郁滞化热，横犯脾胃，证属肝胃不和，在二石汤基础上辅以疏肝和胃、调和肝脾，选用香附、枳壳、青皮、陈皮、柴胡、绿萼梅、吴茱萸等药加减。

3.2.3 复发期扶正补虚，晚期益气养阴 复发转移的患者多表现为消瘦乏力、纳差、心下痞硬、肌肤甲错、舌质黯紫、脉沉细涩等，治疗初始以扶正补虚、活血化瘀止痛，方选桃红四物汤加减。晚期出现恶病质者，表现为贫血、纳差、自汗、盗汗，或有浮肿、舌红少苔、脉沉细等，属正虚邪实，在扶正补虚同时需兼顾祛邪，以使补不留邪、攻不伤正，治疗目标以改善患者的生活质量，延长生存期为主，宜益气养阴，方选一贯煎加减。

4 小结

于庆生在充分应用现代肿瘤治疗方法的基础之上，在中医基础理论的指导下，术中联合应用丹参、5-FU进行腹腔化学治疗，以活血化瘀、解毒清热，达到增效减毒的效果；术后早期辨证为虚实夹杂证，选用经验方芪黄煎剂经胃肠营养管滴入，以健脾益气、通腑泄浊；放射治疗、化学治疗期间予以补气养血、健脾和胃、补益脾肾等法；康复期以扶正固本、调和脾胃、祛除余毒；复发期治以扶正补虚、活血化瘀；晚期治以益气养阴、扶正补虚。于庆生将辨病与辨证相结合，分期运用中医药治疗胃癌术后患者，可以有效地防治肿瘤转移复发，延长患者生存期，改善患者生存质量。