叶天士辨治“卫气夜不入阴，阳跷脉盛”型不寐经验

沈银洪，姜桂美

(1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510000；2.广东省中医院理疗科，广东 广州 510000)

“卫气夜不入阴，阳跷脉盛”的理论见于《灵枢·邪客》：“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”正常情况下，卫气昼行于阳，夜行于阴，跷脉是卫气循行的重要通道，当卫气循行失常，不能由阳入阴时，跷脉满而不寐。因此，治疗不寐时需考虑卫气和跷脉正常与否。叶天士擅长运用八脉理论治疗内科疾病，在治疗不寐的医案中多次提及阴阳跷脉及卫气。现就叶天士治疗“卫气夜不入阴，阳跷脉盛”型不寐的医案进行阐述，为临床治疗不寐提供新思路。

1 叶天士继承并发展“卫气夜不入阴，阳跷脉盛”型不寐

《内经》共论述4种不寐的机制，其中以“卫气夜不入阴，阳跷脉盛”理论篇幅最多。卫气通过跷脉由阳入阴是夜寐的基础，若卫气循行失常，不能由阳入阴，则不寐。

1.1 卫气夜入阴跷，阴跷满乃得寐 《灵枢·口问》：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧。”入夜之后，卫气从阳下降入于阴，夜卧而寐，故睡眠机制与卫气的气机升降相关。明代李时珍《奇经八脉考》：“跷脉主一身左右之阴阳。”《素问·阴阳应象大论》：“左右者,阴阳之道路也。”阴阳的通道即为气机，而左主升，右主降，因此跷脉主一身气机的升降。

卫气夜入于阴依赖跷脉的气机升降而实现。《灵枢·邪客》：“(卫气)昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑。”“足少阴之分间”当包括阴跷脉，因为阴跷为足少阴之别，且阴跷是卫气夜晚由阳入于阴的通道。李鼎指出：“卫气白昼循行于阳，循三阳经从头至足，其中循入足太阳膀胱经时，有别入阳跷脉者。当昼入夜之时，卫气阳入于阴，循阴跷于足少阴肾经从足心至肾脏，潜藏于五脏。”由此可知，阳跷是卫气白昼“从头至足”的通道之一，阴跷是卫气夜晚“阳入于阴”的主要通道。《三家医案合刻·叶天士医案》：“阳气下入阴中，阴跷满乃得寐。”直接指明卫阳之气由阳入阴跷，阴跷脉满是入睡的生理基础。

1.2 卫气夜不入阴，阴跷空，故不寐 由卫气循行规律可知，卫气行于外实为行于三阳经和阳跷脉，《难经·二十七难》中以“沟渠”比拟奇经八脉，认为十二正经中的经气有余则溢于八脉，三阳经为正经，跷脉为八脉，所以卫气不能入阴，留滞于外，溢入跷脉，阳跷满。阴跷是卫气从阳入阴的通道，卫气留于阳，不能通过阴跷入阴，故阴虚。叶天士深谙其理，《叶天士医案》指出：“阻遏阳气，不入于阴，阴跷空，夜不熟寐。”

2 厥气客于脏腑，卫气夜不入阴

《灵枢·邪客》中揭示“卫气夜不入阴，阳跷脉盛”的病因是“厥气客于脏腑”，王冰注有“厥谓气逆上也”。因此，邪气客人，气机上逆，卫气留滞于阳，阳跷满，阴虚不寐。

2.1 厥气客于脏腑，以客胃为主 厥气客于脏腑，影响卫气循行，其所客的脏腑主要是胃。《内经》中强调不寐与胃的关系，认为“胃不和则卧不安”。清代吴鞠通《温病条辨·三十一条》：“阳气下交于阴则寐，胃居中焦，为阳气下交之道。”胃是阳气下交于阴的通道，如果胃气不降，阳气不交于阴则不寐。因此，胃的气机通降是夜卧能寐的基础。《临证指南医案·不寐》在论述不寐病机时提出“胃病则阳跷穴满”，认为胃病可导致阳跷病，阳不交于阴，故致不寐。此外，土虚木乘，肝胃同病，脾胃互为表里，亦可脾胃同病，其治疗以胃为枢机，兼顾肝脾。

2.1.1 厥气客胃，胃气虚，土虚木乘 厥气客于胃，胃气虚上逆，土虚木乘，可致不寐。《临证指南医案·不寐》记载赵氏寤不肯寐，兼见眩晕呕吐，考虑为“肝胃两经受病，阳气不交于阴，阳跷穴空，寤不肯寐。灵枢方半夏秫米汤主之，接用人参温胆汤”。肝胃两经受病，肝风上扰故见眩晕，胃气上逆故见呕吐，脏腑厥气上逆，卫气留于阳不能入阴，阳跷穴空，阴跷虚，故不寐。阳明以通降为用，胃气虚则浮而上逆，故方中以人参补益胃气。

2.1.2 厥气客胃，胃阴虚，土虚木乘 《临证指南医案·木乘土》记载一患者咽燥不成寐，伴心悸，考虑为“胃阴不升，但有阳气熏蒸……厥阴内风，乘胃虚以上僭”。患者胃阴亏虚，阴在内，阳之守也，阴虚则阳无所守，向上熏蒸咽喉，咽燥不解；胃土亏虚，肝木上僭，肝阳与胃阳皆逆于上，扰动心神，故致心悸，人体气机升降失常，阳气不能下交于阴，故不寐。

2.1.3 厥气客胃，脾胃失和 厥气客于胃，胃气不降，脾胃互为表里，故脾胃失和。《叶天士医案存真·卷一》记载患者昼欲寐，夜不寐，伴唇干，欲漱口不喜饮，饮后胃脘咕咕作响，考虑为“脾胃未和，阳气不得下交于阴”。脾胃不和，中焦脾升胃降失常，脾升太过，脾其华在唇，故唇干欲漱水；胃不能降，故饮水后胃脘咕咕作响，水饮内停，不喜饮水。脾胃升降失常，中气失司，气机升降失常，阳不入阴，故不寐。

2.2 阳伤痰阻气机 除了《内经》中厥气客于脏腑所致的“卫气夜不入阴，阳跷脉盛”，叶天士还发展出“阳伤痰阻气机，阳跷穴空”的不寐证型。如《临证指南医案·痰饮》记载一患者烦劳太过而致不寐，兼见毛发脱落，叶天士认为其病机是“阳伤，痰饮日聚，阳跷脉空”。因为烦劳太过导致阳伤，阳伤则痰饮内聚，阻滞气机升降，阳不入阴，阳跷穴空，致使不寐。《叶天士医案存真·卷三》指出：“痰饮乃阴浊所化，以渐有形，阻碍阳气，不得入于阴，阳跷空，夜不熟寐。”

3 叶天士治疗“卫气夜不入阴，阳跷脉盛”型不寐的思路

治疗上，叶天士遵崇《内经》治则，在《叶氏医案存真·卷一》中提出：“《灵枢经》云：‘人身阳气不纳入阳跷穴，则寤不得寐，饮以半夏汤’，今崇之。”半夏汤即为半夏秫米汤。

3.1 以半夏秫米汤为基础方 半夏汤是《黄帝内经》十三方之一，后世医家多以该方为基础治疗不寐。方中以流水煮半夏和秫米，半夏五合约65 g。《本草便读》：“半夏可消痰饮，通阴阳而和胃，散逆气。”半夏可去客于脏腑的厥逆之气，通阴调阳和胃，为防止生半夏中毒，可以姜半夏代替。《本草纲目》云:“秫，治阳盛阴虚，益阴气而利大肠也。”半夏、秫米合用可通阳益阴，通降胃肠厥逆之气。因秫米指代不明，故芦培峰提议以夏枯草代替秫米，与半夏合用而称“双夏汤”。双夏汤最早见于明代《重订灵兰要览》，由半夏、夏枯草组成，各15 g。《医学秘旨》曰：“半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也。”现代临床观察也证实，双夏汤可以有效改善患者失眠状况。

3.2 “厥气客胃”型不寐加减温胆汤类方 温胆类方是在温胆汤的基础上加减演变而来的一类方剂。温胆汤首见于南北朝时期姚僧垣的《集验方》，组成为半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，生姜四两，炙甘草一两。其中四两生姜为君药，“以其为少阳本经之药也”，故以“温胆汤”为名，主治“虚烦不得眠”。胆属少阳之气，是恢复气机的切入点。叶天士所指的温胆汤为宋代陈无择《三因极一病证方论》中所载的温胆汤，其组成较《集验方》减生姜用量为五片，加茯苓一两半和大枣一枚。叶天士在《临证指南医案·疟》指出：“胃气受伤，不得下降，拟进温胆汤，以和胃气。”说明温胆汤有通降胃气的功效。温胆汤以“胆”为切入点，恢复脏腑气机，通降胃气，临床上可用于治疗“卫气夜不入阴，阳跷脉盛”之“厥气客于胃”的不寐。

叶天士治疗“胃气虚，土虚木乘”型不寐时先选用半夏秫米汤，后接用人参温胆汤。人参温胆汤是在温胆汤的基础上加人参，人参可补益胃气，故该方可补益并通降胃气，恢复脏腑气机。对于“胃阴虚，土虚木乘”型不寐的论治，则选用半夏秫米汤合十味温胆汤。十味温胆汤出自元代医家危亦林的《世医得效方》，在温胆汤的基础上加人参、远志、酸枣仁和熟地黄。除了和降胃气，恢复脏腑气机之外，熟地黄滋养胃阴，人参、远志和酸枣仁可益气养心宁神。“胃气虚，土虚木乘”型不寐的案例中，胃气阻滞于上脘部，故见饮后胃脘咕咕作响，叶天士指出“上脘部位在气分”，强调加“桑叶”以“宣通气分”。

3.3 “阳伤痰阻气机”型不寐治以加减外台茯苓饮 “阳伤痰阻气机”型不寐可见烦劳太过后不寐，兼见毛发脱落或毛发早白。叶天士在治疗时强调早服八味丸(桂枝、附子、山茱萸、熟地黄、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮)等方剂恢复阳气，接服外台茯苓饮(人参、白术、茯苓、陈皮、枳实和生姜)，夜用半夏秫米汤。叶天士在《临证指南医案》提及“胃阳不足，宜用外台茯苓饮”“午服外台茯苓饮转旋中焦，使食不致酿痰”。可见，外台茯苓饮具有温胃阳以化痰的功效。

4 叶天士治疗不寐的特色

4.1 从脏腑论治奇经病 叶天士是奇经辨证的集大成者，擅长从奇经论治内科疾病，深谙奇经八脉与脏腑的关系，多次论述从脏腑论治奇经病。当奇经虚则求之于肝肾，如“肝肾损伤，八脉无力”“奇经八脉，皆丽于下”“下元之损，必累八脉”。因此，叶天士治疗奇经虚损的病症时，多强调以“须介属之咸”补益下焦，如龙骨、牡蛎、龟板。而当八脉气滞时则求之于肝胃，如《临证指南医案·调经》：“肝气偏横，胃先受戕，奇经冲任跷维诸脉，皆肝胃属隶。脉不循序流行，气血日加阻痹。”医案方药中多以乌梅、川楝子入肝，以枳实、茯苓、人参入胃。

4.2 卫气无法通过“申脉穴”由阳入阴是不寐的核心机制 叶天士在治疗不寐的医案中多次提及阴阳二跷，如《临证指南医案·不寐》之“阳跷穴空，寤不肯寐”。“阳跷穴”即为“申脉穴”(《类经·经络》)，申脉穴是卫气夜晚由阳入阴的通道，当卫阳之气不能通过申脉穴入于阴跷时，则申脉穴空。若阳气夜晚通过“申脉穴”入于阴跷，则阴跷满而能寐。因此，卫阳之气能否通过申脉穴由阳入阴是睡眠机制正常与否的关键。

5 小结

叶天士深谙跷脉导致不寐的机制，在治疗时辨别阴跷脉“满”还是“空”。对于《内经》中“卫气夜不入阴，阳跷脉盛”的不寐证型，提倡以半夏秫米汤为基础方。叶天士还深入阐明导致“卫气夜不入阴”的原因包括“厥气客于胃”和“阳伤痰阻气道”。当“厥气客于胃”导致胃气虚时，选用人参温胆汤加减；当“厥气客于胃”致使胃阴虚时，以十味温胆汤加减；当“厥气客于胃”致脾胃失和时，治疗上可加桑叶等宣通气分。另外，对于“阳伤痰阻气道”引起的“卫气夜不入阴”，治以加减肾气丸和外台茯苓饮。