并发深静脉血栓 横纹肌溶解 急性肾损伤的2型糖尿病1例

胡本金 李小伟

1 病例资料

患者，男性，71岁，因“左下肢肿痛2天，肾功能异常1天”于2019年3月4日急诊入院。患者2天前出现左下肢水肿、疼痛，伴麻木、无力，伴排尿困难,至当地县人民医院就诊，查血钾6.2 mmol/L,予降钾、导尿处理，导出酱油色小便，后转至我院急诊科，查尿常规示:尿红细胞1 887个/μL, 尿蛋白3+、尿隐血3+；生化常规示：血肌酐218.5 μmol/L、肌酸激酶>25 600 μ/L、血钾6.62 mmol/L。单侧肢体彩超显示：左下肢动脉硬化声像图，左下肢小腿段深静脉血流淤滞，早期血栓形成不排除。拟“急性肾损伤、左下肢深静脉血栓待查、横纹肌溶解综合症”收住入院。既往史：2型糖尿病史20年，近半年未行降糖治疗，平素血糖控制不详。入院查体：神清，精神差，血压124/73 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，律齐，各半膜未及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分，双肾区无叩击痛，左下肢中度凹陷性水肿伴左下肢张力明显增加。2019.03.04入院后完善辅助检查，血常规：白细胞17.14×10/L、中性粒细胞百分比86.9%、血红蛋白132 g/L、血小板 87×10/L；肾功能：尿素氮20.6 mmol/L，肌酐390 μmol/L，尿酸 871 μmol/L；2019.03.05生化常规示：谷丙转氨酶129.8 μ/L，谷草转氨酶 521.5μ/L，清蛋白 28.8 g/L，肌酐518.8 μmol/L，尿素氮26.5 mmol/L，尿酸796.56 μmol/L；乳酸脱氢酶 1 132 μ/L，肌酸激酶 19 420 μ/L，肌酸激酶-同工酶426.3 μ/L，钾5.61 mmol/L；空腹血糖7.58 mmol/L，餐后2 h血糖 14.11 mmol/L，糖化血红蛋白 7.8%；血肌红蛋白>3 000 ng/mL(参考值 28～72 ng/mL)；尿常规：尿蛋白3+，隐血3+；眼底检查示：考虑双眼结膜炎。余凝血功能、补体C3、C4、Ham、Coombs试验、ANA全套、ANCA、免疫球蛋白、磷脂综合征、抗磷脂酶A2受体抗体、血尿轻链比值均无明显异常。头颅+胸部+上腹部CT未见明显异常。单侧肢体血管彩超：左下肢动脉硬化，左下肢股浅静脉远端及胫后静脉血栓形成，左下肢股静脉、腘静脉高凝状态。双肾彩超：双侧肾脏大小及形态正常。入院诊断：左下肢深静脉血栓、横纹肌溶解综合征、急性肾损伤、高钾血症、2型糖尿病。入院后患者肾功能呈进行性进展，予水化、碱化尿液、利尿、纠正电解质紊乱等治疗，间断血液透析3次。因患者股浅静脉远端及胫后静脉血栓形成，请介入科会诊后行下腔静脉滤器植入术预防血栓脱落导致重要脏器栓塞，并予低分子肝素、华法林抗凝。患者尿量渐增多至24 h 3 000～4 000 mL，尿色转清。住院第24天(3.28)患者尿量2 200 mL，下肢肿痛明显好转，血清肌酸激酶降至141 U/L，肌酐降至142 μmol/L，病情明显好转出院，出院后随防1年肾功能及血清肌酸激酶均正常。

2 讨论

2型糖尿病是血栓形成的高危因素。2型糖尿病患者纤溶系统受损，血小板及内皮细胞功能障碍，其凝血因子包括纤维蛋白原、V、VII、VII、X、XI、XII、vWF因子及激肽释放酶释放增加且功能异常，参与血栓形成。近年来有关血栓形成导致横纹肌溶解的报道较为少见，国内李孜等曾报道一例肾病综合征患者并发下肢动脉血栓形成，导致横纹肌溶解；国外也曾报道一例膀胱肿瘤患者并发下肢深静脉血栓形成，导致横纹肌溶解。血栓形成导致横纹肌溶解可能是由于骨骼肌肌细胞缺血缺氧，肌细胞ATP耗竭，Na-K-ATP酶及Ca-ATP活性降低，诱发细胞凋亡进而引起肌细胞坏死和横纹肌溶解。

急性肾损伤是横纹肌溶解的严重并发症，病死率高。伴有急性肾损伤的横纹肌溶解患者的死亡率达19%～59%。横纹肌导致急性肾损伤的报道已屡见不鲜，其机制可能如下：①横纹肌溶解时，肌红蛋白大量释放，超过肾阈值，形成管型引起肾小管梗阻；②肌红蛋白分解产物铁色素等直接肾毒性作用损伤肾小管；③肌红蛋白清除一氧化氮引起肾小管缺血；④其他细胞内化合物如磷酸盐、钾、核苷酸等从损伤的肌肉中释放，参与急性肾损伤的形成。横纹肌溶解的治疗主要是针对病因、横纹肌溶解本身以及并发症的治疗。早期进行大量静脉补液是横纹肌溶解重要的治疗原则。适当应用碳酸氢钠碱化尿液可减少肌红蛋白分解为有肾脏毒性的代谢产物；甘露醇能促进血肌红蛋白排除，加速肾实质抗氧化应激，但由于甘露醇可能降低血容量，并导致渗透性肾病，应用时需慎重。当横纹肌溶解合并代谢性酸中毒、高钾血症、少尿型急性肾损伤时，持续静-静脉血液滤过和血浆置换可作为治疗首选。

本例患者2型糖尿病病史多年，入院后除血栓外排除其他引起横纹肌溶解诱因，考虑该患者为2型糖尿病血栓形成致横纹肌溶解，并进一步诱发急性肾衰竭，经过及时补液水化、碱化尿液、血液透析、抗凝等治疗，患者出院时血清肌酸激酶及血肌酐均恢复正常，随访1年肾功能正常。

血栓形成、横纹肌溶解及急性肾损伤三者均为糖尿病严重并发症，针对糖尿病早期进行及时有效的治疗，不仅可以减少严重并发症的发生，还可以减少患者住院时间，降低病死率，提高治愈率，改善预后。