一例高龄重症感染患者合并寻常型天疱疮皮损的护理体会

刘学妮 吴梅 刘彩艳 程融融

摘要：天疱疮是一种累及皮肤粘膜的慢性自身免疫性皮肤病，以皮肤粘膜松弛性水疱或大疱，疱壁破裂，出现难治性糜烂面和结痂为特点，全球每年发病率为0.75～5/10万[1-3]。目前尚无有效根治方法，需大量长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂，此类药物的使用并发症较多还会诱发或加重感染。我科曾收治1例重症感染合并寻常型天疱疮的高龄患者，经精心护理，皮损愈合效果满意。现报告如下。

关键词：重症感染;高龄;大疱性;天疱疮;皮损;护理

1.病例介绍

患者，男，87岁，因无明显诱因出现饮水呛咳，1天前高热，体温最高39.5℃，喘憋就诊，排除新冠肺炎后入我科。入院后第10天患者双手、前胸出现散在皮疹，按“湿疹”对症治疗，之后皮疹加重，第20天经皮肤科会诊后诊断为寻常型天皰疮。第22天患者手脚红肿且皮肤触之有不平感、肉眼可见皮下有直径0.1～0.5cm水疱，之后四肢及躯干部逐渐出现大小不等水疱，疱壁较薄，疱液淡黄色，部分水疱融合成大疱，最大者为18x22cm，水疱破溃形成鲜红色糜烂面，严重时双手手套样皮肤破溃。经积极治疗及护理，皮损愈合取得满意效果。

2.护理

2.1感染防护  遵医嘱据药敏试验使用有效抗生素。我科装有十万级层流新风系统，同时病室内24h使用循环风紫外线空气消毒器，床单位每日500mg/L有效氯溶液擦拭，地面清洁每日两次，限制家属探视。医护人员进入病区戴一次性口罩、帽子，严格无菌操作，落实手卫生制度。保持病室内温度22～24℃，湿度50%～60%。人工气道保持居中位，保持蛇形管通畅、防止冷凝水反流，呼吸机集水瓶处于最低位，及时倾倒冷凝水;按需吸痰;抬高床头30～45°，每4h评估胃内潴留量，保证肠内营养摄入量;每4h口腔护理，保持口腔清洁;每4h测气囊压力，维持在25～30cmH2O;气管切开后用带有声门下吸引的气管套管，间断进行声门上分泌物吸引[4]。

2.2全身皮肤护理  患者皮肤广泛性破溃、糜烂，伴有大量渗出液，严重时皮肤缺失达30%，且给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，易发生继发感染，需保护性隔离，严格手卫生。保持床单位整洁、干燥，使用4层纯棉医用床单，及时更换污染床单，使用支被架减少皮肤摩擦、保护创面。正常皮肤每天温水擦浴、涂抹维E乳保湿;大便后温水清洗肛周，吹风机低温吹干后喷涂护伤敷料，形成保护膜，隔离粪便。使用气垫床预防压力性损伤，

2.3水疱的护理  未破裂的小水疱碘伏消毒，使其自行吸收。未破裂的大水疱碘伏消毒，用注射器从疱壁最低处缓慢刺入，将疱液完全抽出，保留完整表皮。已破裂的水疱且表皮缺损的，先用生理盐水清洗，碘伏充分消毒后，用无菌剪刀减去残留破损表皮，生理盐水脱碘，吹风机低温吹干创面，将卤米松软膏、止痒软膏、氧化锌软膏搅拌均匀敷于无菌凡士林纱布，将凡士林纱布粘有药物一面敷于创面，用无菌棉垫吸收渗液。

2.4皮损的护理  李华云[5]研究发现凡士林纱布结合美宝湿润烧伤膏能有效减少天疱疮皮损面积和减轻渗液、缓解疼痛。基于皮肤科会诊意见，我们制定如下处理原则，经50天积极处理皮损完全愈合。患者皮损处给予生理盐水清洁后，1%硼酸溶液纱布湿敷20min， 吹风机低温吹干，喷重组人表皮生长因子外用溶液，再次吹风机低温吹干，将卤米松乳膏、夫西地酸乳膏、抗敏止痒霜、黄连氧化锌霜按1：1：1：1搅拌均匀，将药膏均匀涂抹在凡士林纱布上，厚度约2mm，轻轻敷于皮损处，边缘超过皮损1cm，接触床面的皮损外垫以无菌纱垫，此法换药3次/d。患者在入院第29天时双手出现手套样皮损，由于其双手紧握，每次换药时轻轻掰开手指，按照以上方法换药后，将无菌棉垫对折后卷起来，将敷有药膏的凡士林纱布放在棉垫卷外层，用无菌纱布固定好后放在患者手心让其握住。

2.5 清痂的护理 患者皮损处分泌物、血液和坏死组织干燥后形成结痂。由于结痂后不利于上皮爬行，痂下创面愈合时间较无痂者所需时间要长。痂皮下有感染或渗出液较多时形成黄褐色软痂，而干燥的硬痂不利于细菌生长，对皮损起保护作用。曾小芳等[6]研究发现恰当的清痂护理时机可以减少创面暴露面积、渗液量，降低创面继发感染率，缩短愈合时间。对于黄褐色软痂，给予1%硼酸溶液纱布湿敷，用盐水棉球轻轻擦除软痂，漏出红色基底面，喷重组人表皮生长因子外用溶液，吹风机低温吹干，按照上面的方法在红色基底面上放置敷有药膏的凡士林纱布，将大于凡士林纱布边缘2cm的银离子藻酸盐敷料紧贴凡士林纱布，干燥硬痂不予处理。

2.6药物治疗的护理  入院后遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠、人免疫球蛋白、吗替麦考酚酯胶囊这些糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，容易诱发或加重消化道溃疡，骨质疏松，高血糖，水肿，高血压，电解质紊乱，也容易诱发或加重感染。需要密切观察生命体征变化，监测血压、血糖、血常规、尿常规、电解质情况，警惕并发症的发生。

3.护理体会

天疱疮是一种自身免疫性疾病，发病者年龄高、抵抗力差，皮损形成糜烂面后极易导致继发感染，疾病治疗需要长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，容易诱发和加重感染、出现各种并发症。有耐心的皮损护理、有细心的病情观察、有爱心的轻柔操作、有悉心的营养支持、有责任心的整体护理，为疾病的恢复提供了有力保障。

参考文献

[1] 张学军.皮肤性病学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：28（3）：161-164.

[2]Sliva DARD，Bernardes AG.Pemphigus：cartography on the coordination of health policies [J].Cien Saude Colet，2018，23（8）：2631-2640.

[3]Sar-Pomoan M，Konop M，GalaK，et al.Scalp involvement in pemphigus：a prognostic marker[J].Postepy Dermatol Alergol，2018，35（3）：293-298.

[4]余霞.集束化护理干预在ICU人工气道患者中的应用 [J].齐鲁护理杂志，2017，23（11）：106-107.

[5]李华云.凡士林纱布联合美宝湿润烧伤膏在天疱疮患者皮损护理中的应用[J].中西医结合护理，2019，5（5）：112-113.

[6] 曾小芳，晏爱珍，魏彩虹，等.不同时机清痂护理对寻常型天疱疮患者皮损愈合的影响[J].皮肤性病诊疗学杂志，2018，25（5）：298-300.

作者简介：刘学妮，女，学历：本科，职称：护师，职务：护士长，1983-，籍贯：山东日照，研究方向：急危重症护理