桥接组合式内固定系统治疗四肢及骨盆骨折的疗效

姚兆鹏，彭源祥，徐思思

(南昌市第一医院骨科，南昌 330008)

四肢长骨骨折和骨盆骨折是最常见的骨折，大约占急诊的4%[1]。以往的治疗方法包括：外固定支架固定[2]、髓内钉固定[3]以及钢板固定[4]。骨折的治疗，国际内固定协会(AO)倡导的理念是骨折的解剖复位、坚强固定以及早期功能锻炼。这个理念一直在有效地指导骨科临床实践，但也日益暴露出自身的不足，如：坚强内固定后可能导致骨吸收、骨不连、内固定断裂或者内固定取出后的再骨折等等[5-6]。近年来，减少应力遮挡效应以及降低血供破坏备受研究者的关注[7]，且生物学接骨(BO)理念获得业内大多骨科医生的认可，特别是在治疗粉碎性骨折、多节段骨折、骨不连等复杂创伤时[8]。在B0理论的基础上，一种新型内固定系统-桥接组合式内固定(bridge combined internal fixation system,BCFS)得以倡导，它集髓内钉、外固定及钢板的优势于一体，具有便于操作、折弯性好、方便复位、加压等特性。BCFS应用于四肢及骨盆骨折具有较好临床疗效[9-10]，本研究旨在观察BCFS对四肢及骨盆骨折的临床疗效，以评估BCFS在临床应用中的安全性、有效性。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准为：1)具备手术指征的四肢骨干部、干骺端、不规则骨、骨盆骨折，以及假体周围骨折、骨不连等复杂骨折；2)至少随访1年以上的患者。

排除标准:1)患者年龄大且合并较多较复杂的内科疾患；2)无法耐受手术的患者;3)开放性骨折患者；4)手术区域存在感染的患者；5)无法进行正常交流且不能保证完成6个月的术后随访者；6)免疫功能以及凝血功能异常者。

1.2 一般资料

选取2016年1月至2018年6月南昌市第一医院收治的四肢及骨盆骨折患者50例为研究对象，男31例，女19例；年龄17～81岁，平均(48.00±1.23)岁；致伤原因：交通事故14例，高处坠落5例，行走时摔伤25例，病理性骨折1例；其中陈旧性骨折、骨不连及其他内固定失败的患者5例；受伤部位:肱骨8例，桡骨5例，尺骨3例，股骨5例，胫骨15例，锁骨9例，骨盆5例；受伤至手术时间为1～34 d,平均(9.00±8.23)d。

本研究已经获得本院伦理委员会的批准，并且符合《赫尔辛基宣言》；对所有符合纳入标准的患者均取得知情同意并签署知情同意书。

1.3 BCFS的组成及特点

BCFS由天津威曼生物材料有限公司提供，其组成部分为：固定块、连接块、连接棒、锁定螺钉和锁固定螺钉(封四图1)。它的特点是连接块通过与固定块平面相平行的连接棒相连接并且之间可以滑动；在连接块的上方通过螺钉孔连接槽和螺钉帽局部进行交叉锁定；固定或锁定螺钉和螺钉孔相关联，螺钉的尾帽牢固地压在连接棒上达到稳定固定效果。

1：螺钉及活动模块组合，2：固定模块，3：连接棒、模块及螺钉组合，4：完整连接后模型。图1 BCFS的组成

1.4 手术方法

麻醉方式：根据骨折部位不同采取全身麻醉、区域神经阻滞或者椎管内麻醉。

手术步骤：所有的患者根据复位需求均采用切开复位固定或有限切开复位固定，根据骨折部位和生物力学强度的要求，可选择单棒或双棒BCFS。在切开复位固定的手术中，没有进行大面积地剥离骨膜，而仅仅是将桥接组合式内固定系统安放在骨膜外，在骨折的两端置入至少3枚固定块及螺钉固定，再根据骨折复位固定的具体情况决定是否再附加挂钩型卡块，为了便于操作可以随意滑动和旋转，在固定较大的骨折块时会明显提高整体稳定性。在有限切开微创固定的手术中，先进行骨折的闭合复位，再通过该有限切口微创地在骨膜外插入固定棒和连接块，于拟置入锁定螺钉的螺钉孔体表位置作约1 cm的皮肤切口，钻孔后置入锁定螺钉。

1.5 观察指标

分别于骨折术后6周、3个月、6个月、12个月对患者进行随访。随访主要方式是复查骨折部位X线片，X线片须包含完整BCFS，且至少坚持随访1年。

随访内容：骨折愈合时间、骨折是否畸形愈合、是否发生骨不连、内固定是否发生松动、断裂以患肢功能恢复情况。

1.6 疗效评定标准

术后6周、12周、半年，半年以后每一年进行评定疗效评定。

疗效评定采用徐永清等[11]制定的综合评定标准。优:骨折端局部无症状，骨折部位解剖或接近解剖复位,关节活动正常；良：骨折部位局部偶有疼痛，畸形愈合不明显，关节活动接近正常；可：骨折部位局部轻度疼痛，劳累后加重，关节活动部分受限;差:骨折部位局部呈持续性疼痛,骨折部位可见明显畸形，并且出现关节僵硬。

2 结果

50例患者术后获12～24个月，平均(16.3±4.5)个月随访。愈合时间为3～6个月，平均(5.5±2.7)个月;按照综合评定标准评定疗效：优37例，良9例，可4例,优良率为92.3%；随访过程中未发现骨折畸形愈合、骨不连、内固定物松动、断裂等并发症发生。术前术后X线片见封四图2—4。

A:术前;B:桥接内固定术后复查。图2 术前术后X线片(男，37岁，骨盆骨折)

A:术前;B:桥接内固定术后6周复查。图3 术前术后X线片(男，41岁，肱骨干骨折)

A:术前;B:桥接内固定术后复查;C:术后切口。图4 术前术后X线片(男，32岁，胫腓骨骨折)

3 讨论

大多数四肢及骨盆骨折仍需要手术治疗[12]。传统的较为成熟的固定方式有：髓内钉固定[13-16]、桥接钢板固定[17-19]、外固定支架固定系统、微创内固定系统固定等。每种方式都有各自的优势及缺点[20]。在这基础上设计的BCFS，其在结构、力学设计以及操作性能等方面结合了钢板、髓内钉和外固定支架的优点，并在各种骨折治疗中的优势已在临床得到验证[21-23]。

BCFS集三维多向固定、桥接固定于一体，设计理念是源于脊柱的钉棒系统和外固定支架系统。BCFS的钉、棒、块组合的方式创新性地解决了传统钢板所引起的应力集中、遮挡等问题，它不是传统的刚性固定而是弹性固定；不是接触式固定而是非接触和动力性组配固定，因此能实现更优的生物力学性能和生物学效应。目前它在前期临床应用中获得的满意的疗效，尤其是在治疗严重粉碎性骨折、多段骨折和骨盆骨折等不规则骨骨折方面具有独特优势[24]。

WANG等[25]的研究显示锁定钢板内固定系统在行走或爬楼时螺钉和接骨板受到的应力明显大于BCFS，提示钢板断裂的发生率可能高于BCFS。于志勇等[26]报道36例骨盆骨折患者，他的结论是，在不稳定型骨盆骨折的手术治疗中BCFS较锁定钢板系统可以降低手术创伤，促进骨折愈合。同样，魏文鹏[27]研究的结论是BCFS不仅能有效缩短手术的切口长度、促进骨折愈合，而且能减少手术的出血量，因此具有较显著的临床优势。吴传友[28]认为，采取BCFS治疗四肢骨折可提高疗效、缩短骨折愈合时间，明显改善预后，获得显著的临床疗效。以上研究与本研究的结果类似，本研究结果提示BCFS治疗四肢及骨盆骨折具有较好的临床疗效。

BCFS在生物学方面与传统内固定系统相比，它的优势在于：1)可以微创置入，从而减少软组织及骨膜的过分剥离，最终保护血运，促进骨折愈合。2)BCFS的可选择性更广，提高了术者效率[29]。3)BCFS跨越骨折端进行桥接固定时，通过棒与螺钉之间的紧密连接而获得足够的稳定性，而不是通过摩擦力和预负荷，因此保护了内固定下的骨膜的血运。4)棒与骨面的接触面积小，只是传统钢板的1/3左右，从而大大减小了内植物对骨膜血运的影响[30]。

在生物力学方面，BCFS的优势是来自固定块与棒之间的任意固定以及多向三维固定模式。连接棒与固定块之间的固定是通过螺钉和固定块之间的锁紧产生的摩擦力，在螺钉牢固锁紧之前，固定块可以沿着连接棒纵行随意滑动，而且可以绕着连接棒进行360°任意旋转，一次可以达到任意方向的固定。这种优势尤其体现在治疗复杂多样的粉碎性骨块或者不规则骨面时，比如肩胛骨骨折和骨盆骨折，可以通过调整固定块与块的间距达到最佳的工作距离，从而可以减小骨折附近的应力集中[31-32]。BCFS的多维固定模式与平面固定模式不同，BCFS的固定的螺钉相互之间可以达到90°的垂直固定，增加了连接棒的抗旋转能力，并且提高了螺钉的抗拔出性[33]。如果固定块与连接棒应用非锁定钉固定，当患肢逐渐部分负重时，形成固定棒与连接块的轴向轻微滑动，形成动力型固定，进一步刺激骨折断端愈合。已经有研究[34-35]指出，骨折端的轴向微动，可以促进毛细血管增生，增加成骨细胞活性，促进钙盐和胶原的沉积以促进骨折愈合。

综上所述，对于四肢骨折及骨盆骨折，桥接组合式内固定系统具有良好的临床疗效。