环形无线头连续缝合在翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术中的应用

张晓峰， 肖紫云

翼状胬肉是眼表常见的慢性炎症性疾病，是纤维血管组织异常增生的结果[1]，近地球赤道部和户外工作的人群(如渔民、农民)发病率较高，具体原因不明，可能与地理位置、紫外线照射及烟尘有一定的关系[2]。我国翼状胬肉总患病率高达7%[3]，多为高山地区农民及长期户外工作人员。传统的翼状胬肉手术采用间断缝合方法固定结膜瓣，术后眼痛明显，眼表刺激症状重。近年来，随着医疗技术水平的进步，国内外已经开展了各种无缝线固定结膜移植瓣的方法，如纤维蛋白胶粘附、自体血液凝固、组织焊接等[4-5]，但因经济条件和医疗卫生条件的差别，目前该类无缝线固定结膜瓣方式还未普及。本研究改良传统的缝线法，采用环形无线头连续缝合固定结膜瓣，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取笔者医院2019年1—10月原发性翼状胬肉手术患者81例81只眼为研究对象。根据缝合方法分为环形无线头连续缝合组(A组)和传统间断缝合组(B组)，其中A组49例(男性20例，女性29例)，年龄(61.36±8.36)岁；B组32例(男性11例，女性21例)，年龄(59.84±8.36岁)。翼状胬肉的生长位置：A组鼻侧生长49例，B组32例。纳入标准：(1)鼻侧原发性翼状胬肉；(2)侵入角膜缘长约2～4 mm；(3)伴有因翼状胬肉引起的眼部刺激症状、异物感或者因视力下降者。排除标准：(1)眼表炎症、泪囊炎、倒睫等眼表疾病者；(2)复发性翼状胬肉；(3)患有可能对手术部位愈合有影响的全身疾病；(4)特殊情况如因新型冠状病毒疫情延误拆线者。本研究经笔者医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前进行心电图、血常规、肝肾功能、甲型肝炎病毒抗体、乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体(抗-TP)检测及胸片检查，并冲洗泪道。术前局部左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液点眼，完善眼部专科检查及眼前节照相。所有手术均由同一医师完成。

1.2.2 手术步骤

1.2.2.1 A组 (1)盐酸丙美卡因眼药水点眼3次表面麻醉。(2)利多卡因结膜下浸润麻醉，分离球结膜及病变组织，切除翼状胬肉及部分球筋膜，巩膜暴露区烧灼止血。(3)取上方带角膜缘干细胞的薄“梯形”结膜瓣，大小与巩膜暴露面积相当，覆盖至巩膜暴露区，其中角膜干细胞面对位角巩膜缘。(4)固定结膜瓣，10-0尼龙线于角巩膜缘面上方开始连续缝合，结膜瓣四角带浅层巩膜穿行，缝线于下方角巩膜缘结膜瓣下穿出，最后将上下角巩膜缘缝线打结并掩埋于结膜瓣下，形成环形无线头状态。(5)妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，遮盖术眼。

1.2.2.2 B组 对位平铺结膜瓣后，10-0尼龙线于结膜瓣四角带浅层巩膜间断缝合固定1针，沿结膜瓣上方、下方、鼻侧各缝合1针。其他操作同A组。

1.2.3 术后处理 术后第1天局部左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，进行视力、眼压、裂隙灯等检查，并评估患者眼痛情况，采用视觉模拟评分 (visualan-aloguescale，VAS)[6]评估并记录分值。观察术后1～2周植片及愈合情况，评估术后1 a的并发症及复发情况。

1.4 结果

1.4.1 VAS评分 A、B组术后第1天VAS评分分别为(1.28±0.40)和(3.90±1.24)分，A组较B组眼痛症状轻，差别有统计学意义(P<0.05)。

1.4.2 愈合情况 术后1～2周复查拆线，A，B组所有病例均为I/甲愈合(图1)，差别无统计学意义(P>0.05)。

A：原发性鼻侧翼状胬肉，侵入角膜缘约3 mm；B：术后第1天，10-0尼龙线环形连续缝合固定结膜瓣，线头埋于近角膜缘方向的结膜瓣下；C：术后1周拆线，结膜瓣愈合可，角膜缘创面光滑透明。

1.4.3 并发症及复发情况比较 术后1 a A、B组并发症(眼)均为0例0眼，两组比较，差别无统计学意义(P>0.05)。A组复发0例0眼，B组复发1例1眼(复发率为0.031%)，两组比较，差别无统计学意义(P>0.05，图2)。

A：原发性翼状胬肉，侵入角膜缘约3 mm；B：术后第1天，10-0尼龙线环形连续缝合固定结膜瓣，线头埋于近角膜缘方向的结膜瓣下；C：术后1周复查，缝线未拆，结膜瓣愈合可，角膜缘创面光滑透明；D：术后1 a复查，鼻侧结膜无充血，角膜透明，翼状胬肉无复发。

1.4.4 特殊病例 2例患者为疫情原因导致延迟拆线。术后2个月复诊，传统间断缝合者可见结膜充血明显，缝线被增生肉芽包裹，存在复发倾向；环形无线头连续缝合者结膜无明显充血，缝线清晰，无肉芽生长(图3)。

A：传统间断缝合；B：环形无线头连续缝合。

2 讨 论

目前翼状胬肉的治疗方法以手术为主[7]。传统的手术方法主要有翼状胬肉切除术、翼状胬肉切除联合羊膜移植术、翼状胬肉切除伴角膜缘干细胞移植术。自体角膜缘干细胞移植术是国内运用最广泛的手术方式，但术后的眼部刺激症状及复发仍是一个棘手的问题[8]，眼部刺激症状主要与缝线、角膜修复情况及炎症反应有关。近年来，国内逐渐开展了各种无缝线固定结膜瓣方法[9]。由于患者经济条件和知识文化水平的差别，绝大多数基层医院仍采用翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术，术中根据术者手术技巧采用不同的缝合方式，一般为传统间断缝合或者连续缝合，也可根据患者意愿佩戴角膜绷带镜。术后常见的并发症为因缝线刺激带来的结膜肉芽肿增生、植片脱位和愈合不佳、结膜水肿等[10]。

本研究采用环形无线头连续缝合方法，将缝线线头埋藏于结膜瓣下，目的是减少缝线刺激带来的眼表损害，从而减轻患者术后眼痛情况，降低并发症的发生。本研究结果证实，无线头环形连续缝合与传统间断缝合方法比较，愈合情况、并发症及复发率差别无统计学意义，但无线头环形连续缝合可明显减轻术后眼痛，提高患者的舒适度。

因为今年年初新型冠状病毒疫情原因，笔者又位于湖北省境内，少数患者因为疫情管控，延误了缝线拆除时机，甚至有长达2～3个月未拆线的患者。笔者观察到环形无线头连续缝合出现的缝线刺激及手术区肉芽增生明显低于传统间断缝合。但病例数量较少，说服力不足，有待进一步研究。