基于PACIC量表的岳西县高血压管理评价

应筱雯，唐根富，张旭，徐亚萍，王瑞，邹剑飞，章如山，陈星

安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032

高血压病是目前最常见的心血管病，随着我国国民经济的快速发展和国民生活方式的改变，我国高血压病呈升高趋势[1]。中国高血压调查(2012-2015年)发现[2]，中国≥18周岁居民高血压患病粗率为27.9%(加权率为23.2%)，严重并发症给患者家庭和社会带来沉重负担。研究表明，高血压可防可控，因此，预防和控制高血压是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略。《国家基层高血压防治管理指南》指出，基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室)是高血压管理的“主战场”，其承担了常见慢性病的登记、随访和管理工作[3]，其管理服务能力的高低将直接影响高血压病的管理效果，进而影响我国未来心脑血管疾病发展趋势[4]。本文以患者视角为主切入问题，采用国际PACIC量表对岳西县3 434名高血压患者进行问卷调查，评价岳西县基层医疗卫生机构的高血压管理服务质量，并对结果进行探讨，为管理者进行基层高血压管理服务提供决策参考。

1 对象和方法

1.1 调查对象

2020年7—9月期间，采取二阶段抽样的方法，先从岳西县按照地理位置分层抽取8个乡镇为调查现场，再从调查期间前来各乡镇卫生院进行居民体检的所有居民中选取符合研究标准的研究对象。

纳入标准：① 签署知情同意书；② 符合临床诊断标准的高血压患者或按临床诊断要求现场进行血压测量，在未用降压药物治疗的前提下，满足收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mm Hg的居民；③ 意识清楚，能够进行语言交流；④ 既往和目前无精神疾病。

1.2 调查工具

1.2.1 高血压患者一般情况问卷

自行设计高血压患者的一般情况调查问卷，内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻、居住状况、收入和包括高血压家族史、高血压患病年限、高血压服药情况等内容的高血压相关问题。

1.2.2 PACIC量表

基于患者评价的慢性病管理评价量表(The Patients Assessment Chronic Illness Care，PACIC)是基于美国慢性病管理模式由约翰逊基金会支持编制的量表，是用于评价慢性病管理中医疗机构表现的患者量表[5]。从患者视角考虑各个因素对慢性病管理的影响，在慢性病领域被翻译成各种语言广泛使用。不同机构学者普遍认为该量表对评价慢性病管理可信度较高，并且在跨文化背景下依然有效[6-7]。PACIC量表分为5个维度，共20个问题，分别为① 患者主动性(1～3题)：考察医疗机构在制定决策中是否征求患者意见并鼓励患者参与；② 服务系统设计/实践设计(4～6题)：考察医疗机构是否通过各种途径使患者对慢病管理服务更为理解；③ 目标设定/因人施治(7～11题)：考察医疗机构是否能获得足够信息设定明确的目标；④ 问题解决/连贯性(12～15题)：考察医疗机构在制定诊疗计划时是否考虑包括患者社会文化习惯在内的各项因素；⑤ 随访/协作(16～20题)：考察医疗机构是否安排了延续性的慢病管理服务来强化对患者的干预并主动联系患者。每一个问题均采用Likert 5级评分法，得分越高则慢性病管理评价越高。

使用Cronbach’s Alpha系数对PACIC量表进行信度分析，各维度均在0.6以上，组合信度0.884，量表信度良好。因子分析法进行量表的效度检验，KMO值为0.862，Bartlett球形度检验显著性概率值小于0.01，量表效度符合要求。

1.3 现场调查

由经过统一规范培训的调查人员组织符合纳入标准的调查对象，向其说明调查目的和主要内容，获得知情同意后现场测量调查对象血压值，再以一对一面访的形式，根据调查对象的回答客观完整地填写调查问卷，所有问卷完成当场收回，保证资料的可信性。

1.4 统计学方法

对问卷进行统一编码后采用Epidata 3.0双录入建立数据库，采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行描述性分析、单因素分析和线性回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 被调查高血压患者一般情况

3 434名被调查高血压患者年龄范围为21～96岁，55岁以上患者居多，占调查对象总数的88.1%，平均年龄为(67.01±10.51)岁，其中男性1 721人(50.1%)。调查对象中2 800人(81.5%)职业为农民，1 452人(42.3%)未受过教育，559人(16.3%)接受过初中及以上教育。2 969名调查对象(86.5%)的月平均收入在1 000元及以下，3 221名调查对象(93.8%)拥有城镇居民医保。调查对象中确诊高血压不到5年的有1 452人(42.3%)，确诊高血压5～10年的有1 346人(39.2%)，确诊高血压超过10年的636人(18.5%)。有2 432名调查对象(70.8%)服用降压药物。1 015名调查对象(29.6%)确认有高血压家族史，3 150名调查对象(91.7%)患有冠心病、脑卒中等合并症。

2.2 PACIC量表得分情况

2.2.1 PACIC量表总分及各项得分 PACIC量表得分越高代表慢病管理服务水平越高，岳西县基层医疗卫生机构PACIC量表总得分(2.08±0.46)分，距离满分5分仍有较大的差距。所有条目中，得分最高的是患者对医生安排的服务满意情况(3.43±0.89)分，最低的是医生是否告诉患者其他专科大夫的诊断是如何影响对慢病的治疗的(1.37±0.55)分。各个维度中得分最高的是服务系统设计/实践设计(2.69±0.68)分，最低的是随访/协作(1.73±0.50)分，各维度慢病管理服务水平排序为：服务系统设计/实践设计>问题解决/连贯性>目标设定/因人施治>患者主动性>随访/协作。见表1。

表1 PACIC量表总分和各项得分

2.2.2 不同特征患者PACIC量表总得分及各维度得分 按照被调查高血压患者的性别、年龄、文化程度、居住状况及地区、收入、并发症进行分组，不同特征患者PACIC量表总得分及各维度得分见表2。

表2 不同特征高血压患者PACIC量表得分

2.2.3 PACIC量表得分的影响因素分析 对PACIC量表总得分与岳西县被调查高血压患者特征进行单因素分析，见表3。

表3 被调查高血压患者特征与PACIC量表得分单因素分析

PACIC量表得分经正态性检验，服从正态分布。以量表总得分为因变量，以调查对象的性别、年龄、文化程度、居住状况及地区、收入和有无并发症为自变量，使用逐步纳入法进行多元回归分析，可见调查对象的居住地区和收入对得分有影响，住在县城区、月收入较高的高血压患者对应的PACIC量表得分较高，见表4。

表4 PACIC量表得分多元回归分析

3 讨论

基层医疗卫生机构应承担高血压的诊疗和长期随访管理的责任[8]，但目前国内关于其管理质量评价的研究较少，本次研究通过问卷调查等方式，论证在国外研究中多用于社区医疗机构的PACIC量表在国内基层医疗卫生机构应用的适用性。由Cronbach’s Alpha系数为0.884和因子分析法KMO值为0.862可见本次研究PACIC量表符合信效度要求，能够反映出岳西县基层高血压管理的实际情况。所以，管理者可使用PACIC量表评价基层慢病管理成效，并按照结果对不同维度管理进行干预[9]，提高机构慢病管理的能力，达到更好的管理效果。

本次研究管理效果方面，根据量表的得分结果，因被调查者特征分组不同，总分和各维度平均分在1.69～3.31分之间，距离满分5分仍存在不容小觑的差距，同时，本次研究PACIC量表总得分与其他国家或地区的得分相比总体较低[5]，提示岳西县基层的高血压管理服务水平总体偏低，仍需要不断改善。各维度得分中，服务系统设计/实践设计维度得分最高，随访/协作维度得分最低，提示本次调查的医疗机构在组织服务和提供信息使患者增进对他们所接受服务的理解方面做得相对较好，而在落实安排管理服务来延伸和强化机构内治疗，并通过积极主动的方式联系患者来评价进展和质量方面不够到位，需要改进。从具体条目的得分来看，得分最高的是患者对医生安排的服务满意情况，说明患者自身对医疗机构的慢病管理服务的态度是满意的；得分最低的是医生是否告诉患者其他专科大夫的诊断是如何影响对慢病的治疗的，说明医生在为患者提供服务时很少提及其他医生给患者的诊断，这可能是因为患有并发症需要在其他专科就诊的患者本就只占调查对象的一部分，也可能因为各学科之间缺少关联，没有为患者提供一个全方位的慢病管理服务。

通过对患者PACIC量表得分影响因素的分析，本研究发现，文化程度和月收入较高的患者PACIC量表得分较高，可能是因为文化程度较高的患者健康素养更高，对健康问题比较重视，懂得一些疾病的自然规律，更能够坚持系统治疗，遵从医嘱管理自身高血压疾病。而较为充裕的收入可以保障购买降压药、血压计以及定期体检随访的能力。此外，居住在县城城区的患者比居住在农村地区的患者PACIC量表得分高，可能是因为县城城区交通更为便利，信息更为发达，社区医院、药店等基础设施更为完善，从客观资源条件上更方便医疗机构对患者进行高血压管理干预。

综上所述，岳西县基层医疗卫生机构高血压管理服务水平偏低，还有很大的提升空间，其中以随访环节最为不足，应该加强慢病管理工作人员对高血压患者的线上或线下沟通，全面实施在农村包村，在城区包片的家庭医师网格化管理，为居民提供长期的高血压筛查、生活习惯干预等服务，提高随访的频次和质量。主管部门可设置符合农村地区实际情况的，能有效实行的高血压防治管理服务工作政策，让双向转诊制度落到实处。增加药店等基础设施的投放或对一些基本药物实行配送制度改革，解决农村地区能看病买不到药的实际问题。采取积极措施加强培训和指导，完善医疗机构工作人员构成，通过各种途径培养基层全科医生。深入开展高血压管理健康教育工作，以日常生活习惯和工作等作为主要突破口，通过多种形式全面开展健康宣教，使农村地区患者能够得到和城区患者相同的疾病相关信息，从而提高辖区患者的健康素养，整体带动基层高血压管理服务水平的提升。

利益冲突无