后疫情时代基层公共卫生应急管理的反思与建议——基于J区访谈文本的编码分析

艾晓倩，乔学斌，徐爱军

1.南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210023

进入新世纪以来，突发公共卫生事件多次在世界各地发生，严重威胁着各国人民的生命健康和经济的平稳运行。2019年12月发生的新型冠状病毒肺炎(COVID-19，以下简称新冠肺炎)疫情，是新中国成立以来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件，是国家治理体系和治理能力的一次大考，也对世界各国公共卫生应急管理体系提出了严峻的挑战。《国务院关于实施健康中国行动的意见》指出：预防是最经济最有效的健康策略。基层卫生组织作为疫情防控的第一道防线和中坚力量，在新冠肺炎应急管理和救治工作中做出了重要贡献，也暴露出一些问题。在疫情常态化背景下，本文运用质性研究方法对J区的访谈文本进行分析，反思我国基层公共卫生应急体系在应对突发公共卫生事件存在不足并提出相应改进建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本文的研究对象J区为江苏某市的一个区，其卫生事业发展处于所在地级市的中等水平。因缺乏区属的三级医疗机构，J区在日常诊疗和此次新冠肺炎疫情中主要依托辖区内的基层医疗卫生机构发挥作用。在研究样本的选择方面，本研究团队于2020年6月—2020年8月，对J区行政范围内所有的公共卫生机构和社区卫生服务中心管理人员、区卫生健康委员会的科室主任及分管领导等26人，进行面对面的半结构式访谈。

1.2 研究方法

本文以质性研究作为基本研究方法，根据扎根理论的要求,对原始文本进行逐行编码，从整体上探究基层公共卫生应急管理体系存在的问题[1]。考虑到理论知识和样本范围的限制，本文在范畴构建和编码过程中可能存在主观性和片面性，主要以文献研究法进行补充。

1.3 资料的收集方法

为保证访谈过程的深入性和灵活性以及调查结果的可靠性，本研究通过半结构式访谈获得研究所需的访谈文本。访谈前期，在收集和阅读相关资料文献的基础上，课题组成员和专家通过多次讨论，最终确定了半结构式访谈内容主要包括以下三个方面。第一，被访人员对今年突发新冠肺炎疫情的看法；第二，疫情对工作开展的影响和主要存在的问题；第三，“十四五”时期在公共卫生应急体系和能力建设上的打算和建议。其他内容在具体访谈过程中根据实际情况灵活调整。为方便后期的编码和整理，每次访谈任务均由3名研究者共同完成，一人负责主提问，一人负责辅助提问，另外一人负责文字记录和整理工作。通过访谈共获得26份访谈资料，对其中公共卫生机构、疾病预防控制部门(以下简称疾控)等人员的访谈文本进行重点分析。

1.4 资料的分析方法

访谈结束后及时将访谈内容转化为Word文档，导入到定性数据分析软件NVivo12中，通过对访谈文本进行整理、分析，以便捷的找到结构化或定性数据中的联系，大大提高了研究的准确性和直观性[2]。 本文从中国知网上选取15篇与公共卫生应急相关的核心期刊文献进行饱和度检验，经编码未发现新的概念和范畴，故本文基于扎根理论所收集的信息是饱和的。

2 结果

通过构建自由节点、二级节点以及一级节点等不同层次的编码，共形成4个一级节点，按其节点数多少进行排序分别为：应急保障机制、管理体制机制、医防融合机制和监测预警机制，具体编码情况见表1。

表1 基层公共卫生应急体系存在问题的编码情况

为使文本中形成的编码节点绘制更为直观的层次图(见图1)，用颜色和面积大小代表不同信息。图1中应急保障机制、管理体制机制、医防融合机制和监测预警机制四大分块分别代表一级节点四大方面的问题，其中的灰色阴影部分代表每个方面包含的主要内容(二级节点的内容)。面积的大小代表编码次数的多少：面积越大，编码次数越多。

图1 基层公共卫生应急体系存在问题的节点层次图

3 讨论

从上述图表中可以清晰看出基层公共卫生应急管理体系存在的四大问题中被提及次数最多的为应急保障机制，其中人才队伍建设问题最为突出；其次是管理体制机制、医防融合机制和监测预警机制。

3.1 应急保障机制尚不完善

依据编码的参考节点数分析，应急保障机制不完善是此次新冠肺炎疫情中基层最主要的短板。疾病的突发性导致疫情防控前期医务人员危机应对能力弱和应急物资短缺等问题[6]，同时暴露出J区在卫生应急人员短缺、财政拨款延迟和应急物资不足等方面的短板。

3.1.1 基层应急人员数量不足、结构失衡 一方面，预检分诊、社区排查、消毒、核酸采样检测以及疑似患者和发热病人的运转等各个防控关口都需要基层医务人员的参与，仅靠现有的医务人员和疾控人员难以应付，基层工作压力大；另一方面，基层人员在年龄、职称等方面存在年龄偏大、缺少高级职称等专业性高素质人才的问题，人员结构失衡。

3.1.2 危机应对能力弱 近年来，影响范围波及全国的重大突发公共卫生事件鲜有发生，基层人员对应对此类公共卫生事件的认识不够，危机意识缺乏，加上应急演练等实操性项目练兵不够、经验不足使基层人员面对疫情处置慌乱。其次，在防控过程中存在应急预案缺失、配套方案不足，应急指挥小组专业性差等问题。

3.1.3 应急物资保障制度不完善 与大多数对于新冠肺炎疫情研究发现的结论相似[3-5]，J区在应急物资保障方面也存在不及时问题。由于政府财政保障不到位、应急物资动态储备不足和医务人员预警能力欠缺导致J区疫情中期出现防控防护物资缺乏和采购困难的问题，对基层医务人员开展工作造成一定的压力并影响了居民的正常生活；此外，国家对基层地区的统一调配系统混乱，基层区域之间物资的合理有序调配有待完善。

3.2 管理体制机制尚不健全

Nvivo12结果显示，被访人员也频繁提到统一领导、制度创新和协调治理等政府管理体制方面的问题，迫切需要顶层设计的优化。

3.2.1 多头领导降低执行效率 访谈发现基层的公共卫生机构在管理过程中违反了集中统一领导的原则，表现在既要接受本区内卫健委的指挥又要接受上级直属部门的领导。不同部门在系统和标准上的不一致等问题导致基层工作繁琐以及在执行方面的压力。此外在执行方面基层权力较小，创新能力不足。

3.2.2 性质定位的限制 公共卫生部门和疾控中心作为国家全额拨款的事业单位，公益性的社会性质既限制了在体制机制方面的创新也决定了其服务不能以获得收益为主要目的，即不能提供市场化的服务。在政府财政保障不到位以及补偿机制不完善的情况下，基层的发展将受到严重的限制，甚至出现运转风险。

3.2.3 政府各部门间协调机制不健全 重大传染病的防控,需要社会各方力量的整合,形成多部门共管共治,协同配合的统一运行防控模式[6]。但据了解，基层各平行部门之间以及基层与上级部门之间各自为政，难以形成有效的协调联动，基层医疗机构与社区行政机构之间也缺乏协作共治。重大公共卫生事件发生时基层疾控部门缺乏主导的行政权和话语权，防控工作难以有效开展。

3.3 医防融合机制整合性差

医疗卫生领域常见的医防分裂主要体现在重医疗救治、轻及早预防方面，作为基层，存在上述问题的同时还普遍存在重公共卫生服务、轻基本医疗服务的问题，这也与大多数学者的研究相一致[7-9]。

3.3.1 根深蒂固的重医轻防思想依然存在 一方面，居民受患病就医传统思想的影响对预防和健康自我管理重要性的认识不够；另一方面，基层医疗机构除提供日常的基本公共卫生服务外，依然没有重视预防的作用，对预防思想的宣传普及不到位。

3.3.2 存在重公卫轻医疗的问题 与其他医疗机构相比，基层作为提供基本公共卫生服务的特殊机构，绝大多数人员将大多数时间耗费在基本公共卫生服务的提供上[10]，无暇进行基本医疗的操作与培训，进而导致医务人员基本医疗服务能力弱和医疗设施不完善等问题，无法及时发现疑似病例并对发热病人进行有效救治。

3.3.3 紧急救治的医疗设施规划建设缺乏弹性 由于地理面积的限制和未对医疗机构进行整体科学的规划，J区医疗机构在房屋建筑面积和相关医疗设施的配置等方面达不到政策所要求的基本标准。现场调研发现，部分院内走廊通道狭窄，发热病人和急危重患者的转运不畅通；就诊窗口无法满足疫情防控期间设置隔离区的标准，且个别医疗机构因为面积的限制各检查项目和病房位于同一楼层，容易造成基层医务人员诊疗时的感染风险和患者就诊时的交叉感染[11]。

3.4 监测预警机制重视不够

从编码节点数来看，监测预警机制是参考节点数最少的问题，说明基层对监测预警的重要性认识不足，但并不代表此问题不重要。恰恰相反，疫情常态化背景下基层更应该注重监测预警问题，填充薄弱环节。

3.4.1 对监测预警机制的投入不足 研究发现，近年来随着疾病谱和医学模式的转变，国家对慢性非传染性疾病的投入不断增加，对基层医疗机构传染性疾病预防服务以及重大突发公共卫生事件的监测预警方面投入相对不足[12]。在访谈中也发现，近年来J区不断加大对慢性病防控和综合示范区的建设，在公共卫生领域的投入较少并且仅仅停留在基本职能任务的完成上。基层公共卫生人员对突发公共卫生事件的监测预警能力不足，无法对疫情做到早发现和早防控。

3.4.2 监测预警机制的作用发挥不足 SARS疫情后,我国通过立法形式确立了传染病报告制度,建成了完善便捷的传染病直报系统。随着科技的发展，大数据、信息化建设不断加强，对公共卫生领域也产生深远的影响。实践发现，早期建立的传染病信息直报系统在此次基层疫情防控过程中并未发挥应有作用，基层在重大突发公共卫生事件中发现疑似患者和发热病人的及时上报受限。

3.4.3 资源配置有待优化 无论是应急管理的事前预警阶段、事中防治阶段还是事后恢复阶段都离不开临床实验的开展和优质的基础设施。访谈过程中发现J区在资源配置方面存在结构性失衡的问题，部分地区缺少高精尖的医疗设备，各基层医疗机构强烈要求加强对PCR实验室的建设和高科技实验检测设备的配置。

4 建议

4.1 完善应急保障体系

人才队伍建设是此次访谈过程中最为频繁提到的一个问题，也是文献中多数基层普遍存在和最为关注的问题[13-14]。访谈中提及产生人才问题的原因主要集中在编制、薪酬和平台方面，解决措施也主要是希望政府有所为。在政府政策引才保障的基础上基层医疗机构可以结合自身区域的实际情况，吸收借鉴其他先进地区的经验，通过建全绩效激励机制、拓宽人才职业发展空间、创建医院特色文化等方式吸引优秀人员的加入，培养具有现代防控理论知识和实战经验的专业技术人员与管理人员，破除人才短板。加强对突发公共卫生事件的宣传教育，建立周期循环性的应急预案修订制度并做到应急演练常态化，提高基层人员应对危机的准确性、有效性和及时性。在应急物资保障方面，促进应急物资储备的专业化和社会化，建立从国家到家庭的多级综合储备体系[15]；在物资调配上加大社区信息化平台的建设力度，运用5G技术、区块链、物联网等高新技术保证基层与各区域和省市之间信息的互通互享，做到物资寻源的精准性和采购的及时性，提高物资调配系统的运行效率和保障能力[16]；在物资监管上制定对红十字会等机构的监督考核标准，加大腐败行为的惩处力度，通过对区域内生产企业的动员合作保证物资供应多元化和调配合理化。采取一系列措施系统化完善基层公共卫生应急在物资储备、采购、供应和调配上的不足，消除等、靠、要的应急管理思想[17]。

4.2 创新管理运行体系

集中统一的领导模式在基层公共卫生应急协同网络体系中发挥着重要的作用，能有效提高基层的办事效率，增强决策力度和执行力度，是具有中国特色的“中国之治”[18]。对于管理体系的创新，政府首先要加强顶层设计，提高整体规划能力，打破部门管理体制上的壁垒，加强各部门间的协调与合作，实现资源信息共享[19]。其次，明确各级疾控中心的性质定位，确立其在协调突发公共卫生事件中的主导地位，实行公益一类事业单位保障、公益二类事业单位管理的机构运行机制[20]。加大对基层公共卫生和疾控机构财政投入力度的同时允许其在保证公益性的基础上进行适度的市场化经营，通过发展特色项目获取收入，保障机构内部的经费来源，以具备应对突发公共卫生事件的能力。第三，创新政府部门的工作方式，在相关政策制定过程中建立协同参与机制，广泛听取基层各相关医务人员和管理人员的意见建议并融入政策制定的全过程，提高政策制定的科学性和合理性，保证相关人员在后期政策执行方面的积极性和主动性。

4.3 强化医防融合体系

医疗和预防是基层医疗机构的基本职能定位，两者相互联系、相互作用。基本医疗是基础，只有加强基本医疗服务、提高医疗救治能力才能更好的对全区居民进行健康指导和培训，发挥公共卫生预防的功能。首先，政府要增大财政支持力度，用于完善基层医疗硬件设施和提升人才软实力。不仅要为基层医务人员提供更多到大医院实习进修的机会，提高其医疗技术水平和服务能力，也要不断加强医务人员对基本医疗服务重要性的认识，为社区居民提供更优质的服务。其次，在疫情防控常态化的环境下，基层各相关人员要有居安思危的意识，既要加强医务人员的基本医疗技术水平，也要提高预防能力。将预防的关口前移，做到应急演练常态化，提高医务人员在突发公共卫生事件中的感控能力，实现以疾病为中心向以人民健康为中心的转变。第三，结合疫情期间暴露出的问题对基层医疗机构业务用房进行整体规划和平战两用改造，注重在突发公共卫生事件中的弹性响应能力。结合相关政策规定和本区的实际情况从整体上规划区域内医疗机构，合理布局应急场所和设施。

4.4 改革监测预警体系

作为应急体系的前端环节，监测预警系统着眼于提高风险认识、进行风险的预警和缩减，在危机管理中发挥着重要作用。通过此次疫情发现，早期各基层建立的公共卫生监测预警系统还有很多有待完善的地方。为此，首先应加快应急管理观念的根本性转变，注重系统建设的完整性和全面性[21]。切实了解各基层公共卫生监测和预警系统的实际发展情况，完善优化，促进协调发展。加强基层实验室建设和相应配套设备的完善，进一步加强对农村和西部经济落后地区人员、财政、物资和技术上的倾斜力度，避免出现木桶效应而产生不良影响。其次，下放基层机构一定的权利，对区域内疑似病例及时上报，确保在传染病发生时能高效应对，避免病情的延误，做好四早工作。第三，按照分组管理、分级响应的原则，通过对疾病与健康相关事件历史数据的分析，建立分级预警指标和预警模型。通过建立传染病研究监管体系，完善传染病信息直报系统，加强基层相关人员对预防突发公共卫生事件和传染性疾病的重视、保持专业性和敏感性等途径，筑牢筑实基层第一道防线。

利益冲突无