伴不典型BCR-ABL融合基因的慢性髓细胞白血病1例报道并文献复习*

黄兴琴，向时庆，李志刚，杨丽莎，蒋玲琳，姚元友，文译翎，万 佳△

(陆军军医大学第一附属医院：1.血液科；2.检验科，重庆 400038)

慢性髓系白血病(chronic Myeloid Leukemia,CML)的特征是存在由t(9;22) (q34;q11.2)易位形成的费城(Ph)染色体[1]。这种易位是BCR-ABL融合基因产生的，编码具有组成性激酶活性的BCR-ABL融合蛋白[2]。BCR-ABL主要有3种类型，根据断裂点不同可分为M型(major)，包括b2a2(e13a2)和b3a2(e14a2)，m型(minor)ela2和u型e19a2[3]。目前,国内外大多数实验室都对这3种典型BCR-ABL融合基因进行常规检测，但仍有小于1%的CML患者，其BCR或ABL基因的断裂点不在以上常见位点，从而形成非典型BCR-ABL融合基因亚型，包括e14a3、e8a2、ela3、e6a2、el3a3等[4-5]。这些非典型BCR-ABL，可能有着不同的临床意义，其发现有助于CML的诊断、治疗及后续治疗疗效的监测，而目前的检测方案，往往会导致不典型BCR-ABL的漏检。本研究所报道病例是1例携带非典型BCR-ABL融合基因的CML患者，染色体核型分析及荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)检查均符合CML的特点，但典型的BCR-ABL融合基因检测结果为阴性，进行非典型BCR-ABL的融合基因筛查后检测到BCR-ABL(e14a3)，现将该病例诊治情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，66岁，因“左侧臀部疼痛、血象异常8 d，血糖升高5年”于2018年7月19日入住血液科治疗。

1.2 方法

患者入院后进行体格检查、血常规检查、骨髓细胞形态学检查、影像学检查、染色体核型分析、FISH检查、分子生物学检查等。

2 结 果

2.1 患者体格检查及血常规检查结果

体格检查：无贫血貌，全身皮肤无瘀点瘀斑，胸骨压痛阴性，全身浅表淋巴结未扪及肿大；咽部充血，口腔无溃疡、出血；心肺(-)，脾大平脐，质中。血常规检查结果：白细胞计数(WBC) 36.4×109/L、红细胞计数3.27×1012/L、血红蛋白(Hb) 96.0 g/L、血小板(PLT) 1 045.0×109/L。

2.2 患者细胞形态学检查结果

外周血细胞形态学检查结果显示：中性粒细胞增高，以成熟中性粒细胞为主，可见原始及幼稚粒细胞，红细胞形态正常，血小板易见，可见大血小板。原始粒细胞占2%，早幼粒细胞占3%，中幼粒细胞占9%，晚幼粒细胞占5%，杆状核粒细胞占13%，分叶核粒细胞占68%，无嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞，有核红比例6∶100(图1A)。骨髓细胞形态学检查结果显示：有核细胞增生活跃，粒细胞系增生，比例70.5%，以成熟粒细胞为主，部分细胞胞体大，核质比例增大，核肿胀，细胞质中颗粒增粗，原始粒细胞占0.5%，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞各占0.5%。红细胞系增生活跃，以晚幼红细胞为主，部分幼红细胞可见核固缩，类巨幼样变。全片见巨核细胞28个，其中颗粒巨核细胞4个，产板巨核细胞24个，血小板增多，成大堆易见，可见小巨核细胞及大血小板(图1B)。外周血涂片碱性磷酸酶(NAP)染色:阳性率66%，积分102分(图1C)。铁染色：外铁(+)，内铁62%。血小板增多，外周血可见原始及幼稚粒细胞及有核红细胞，骨髓纤维化待排；建议BCR-ABL融合基因及JAK2、MPL、CALR等基因检测。骨髓活检显示：造血组织增生异常活跃，以粒细胞系、巨核细胞系为主，粒细胞系极度增生，原始幼稚前体细胞散在易见，以中晚幼粒细胞及以下阶段为主，可见幼稚细胞异常定位，且可见骨小梁旁区原始幼稚前体细胞层增宽，嗜酸性粒细胞明显增多，易见早期阶段嗜酸性粒细胞。红细胞系增生明显低下，幼红细胞簇未见。巨核细胞系增生明显，可见病态巨核细胞。多形性改变明显，纤维组织增生。结论：造血组织异常活跃，以粒细胞系、巨核细胞系为主，CML待排，请结合临床，完善相关检查。见图2。

A：外周血涂片(瑞氏染色)；B：骨髓涂片(瑞氏染色)；C：外周血涂片(NAP染色)。

图2 骨髓活检(×400)

2.3 患者影像学检查结果

显示脾脏肿大。

2.4 患者染色体核型及FISH检测结果

染色体核型：46，XY，t(9;22;11)(q34;q11.2;q14)。结论：可见克隆性异常t(9;22;11)。FISH检测BCR-ABL融合基因阳性,伴融合基因阳性的间期核占74%，即伴t(9;22)染色体易位的间期核占74%,正常细胞间期核占26%，JAK2呈阴性表达。见图3。

A：染色体核型分析结果；B：FISH检测结果。

2.5 患者分子生物学结果

实时荧光定量PCR(RT-qPCR)检测显示：JAK2、CALR、MPL基因阴性，BCR-ABL(p210、p190、p230)基因阴性。BCR-ABL罕见基因型检测结果为BCR-ABL(e14a3)阳性。

2.6 诊断及治疗

综合以上检查结果,临床诊断为 CML，入院后予以羟基脲降白细胞、血小板，补液及碱化、水化改善循环，补充造血原料升Hb，门冬胰岛素30注射液控制血糖等治疗，确诊后，经甲磺酸伊马替尼0.4 g/d治疗，患者治疗4个月复查BCR-ABL(e14a3)基因转阴，目前仍以甲磺酸伊马替尼维持治疗中，BCR-ABL(e14a3)基因持续阴性。

3 讨 论

从结构上看，e14a3 融合基因的ABL基因断裂点位于第3号外显子(a3)，因此融合基因中缺乏ABL的a2外显子，属于a3型BCR-ABL融合基因[6-7]。有研究发现，a3型BCR-ABL融合基因缺乏ABL的SH3区域，该区域可对ABL激酶的SH1区域进行反向调节，丢失该区域将使ABL激酶活性增加，加速患者病程进展[7]；但也有不同的观点，认为SH3区域可激活与白血病发生相关的STATS信号途径，丢失该区域可使细胞的白血病活性降低[8]，可能导致较慢的临床进展[9]。虽然SH3结构域在白血病发生中的作用仍有争议，但缺少SH3结构域并没有对白血病的临床病程产生更有利的影响[5]。

从治疗效果上看，目前大多数的研究均支持BCR-ABL(e14a3)型的CML患者对酪氨酸激酶抑制剂(TKI)敏感[10-11]。2017年，HU等[12]对以往报道的14例BCR-ABL(e14a3)型的CML病例进行了分析，结果提示此类患者中位年龄44.5岁，相比典型BCR-ABL的CML患者更为年轻，且以男性居多(男女比例12∶2)，疾病侵袭性较弱，白细胞计数较低，对伊马替尼反应良好[12]。2018年，QIN等[4]分析4 750例CML，在83例患者中检出19种少见融合基因，其中BCR-ABL罕见基因(e14a3)11例、BCR-ABL(e13a3)6例，与典型BCR-ABL(p210)的CML患者比较，接受一线伊马替尼治疗的BCR-ABL(e14a3)型患者，1年完全细胞遗传学反应(CCyR)和主要分子学反应(MMR)的概率显著升高(P=0.007 2、P=0.007 3)。2019年，XUE等[5]分析了2 331例CML，其中BCR-ABL(e14a3)型检出9例，也得出相同结论，BCR-ABL(e14a3)型的CML患者，对TKI敏感，且预后良好。

在本病例中，患者伴有不典型BCR-ABL(e14a3)基因阳性，经甲磺酸伊马替尼治疗后转阴，并在后续检测中持续阴性，表明患者对伊马替尼敏感，进一步支持了BCR-ABL(e14a3)的CML患者对TKI敏感的观点。但是该患者同时伴有复杂染色体易位46，XY,t(9;22;11)(q34;q11.2;q14)，这在既往报道中比较少见。目前的研究认为，复杂变异的Ph染色体易位约占5%～10%[13]，与典型的Ph染色体易位患者比较，复杂易位的患者预后并无不同[14]。其中，t(9；22；11)的易位，目前仅有几例报道，且多数显示对伊马替尼敏感，预后较好，且并未发现不典型BCR-ABL，而是典型的BCR-ABL(p210)型[15-17]。因此，本病例中t(9;22;11)复杂易位与不典型BCR-ABL同时存在的现象非常少见。

综上所述，罕见BCR-ABL融合基因的检出，对于患者的预后评估和治疗方案的选择都非常重要，而目前的BCR-ABL检测主要是针对p210、p190、p230，罕见的融合变异可能被遗漏。所以，对于形态学及染色体检查均符合CML的特点，但是典型的BCR-ABL融合基因检测阴性的情况下，应进行非典型BCR-ABL的融合基因筛查，有助于合理评估患者的预后及疾病进展，及时调整治疗方案；并且可以作为后续微小残留病灶(MRD)监测的一个敏感性指标。