进展期胆囊癌新辅助治疗临床疗效及安全性研究的meta分析*

吉吉伍迁，向 毅，黄 洁，许丁伟，周啸阳，孙翊程，孙 敏

(昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科三病区 650101)

胆囊癌是最具侵袭性的胆道恶性肿瘤，世界各国发病率不同，印度、日本、智利及墨西哥发病率高[1]。在中国胆囊癌居消化道肿瘤第6位，胆囊癌患者5年总体生存率仅为5%[2]。胆囊癌治疗总体远期预后不佳，根治性手术切除仍是治愈胆囊癌最好的方法，但胆囊癌早期无特异性临床表现，起病隐匿，侵袭性强，往往患者就诊时已经处于进展期，从而失去根治性手术切除机会[3-4]。近年来新辅助治疗在胃肠道进展期肿瘤中得到肯定，胆囊癌新辅助治疗也成为研究热点，新辅助治疗旨在降低肿瘤分期，消灭肿瘤微转移灶，使不可切除或难以根治性切除的进展期肿瘤得以切除或根治性切除[5]。然而新辅助治疗可能增加手术切除率及生存期的同时可能引起疾病进展及安全性无法保证等风险[6]。目前新辅助治疗在进展期胆囊癌中临床疗效及安全性尚未得到共识，故通过meta分析系统评价现有文献中关于新辅助治疗在进展期胆囊癌中的应用。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

采用主题词加自由词相结合的方式用计算机全面检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of science、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine disc，CBMdisc)、中国知网(National Knowledge Infrastructure，CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、维普数据库。检索时限为建库至2020年7月。英文检索词：Gallbladder Neoplasm、Neoplasm Gallbladder、Neoplasms Gallbladder、Cancer of Gallbladder、Gallbladder Cancers、Gallbladder Cancer、Cancer Gallbladder、Cancers Gallbladder、Cancer of the Gallbladde、Neoadjuvant Therapies、Therapies Neoadjuvant、Therapy Neoadjuvant、Neoadjuvant Treatment、Neoadjuvant Treatments、Treatment Neoadjuvant、Treatments Neoadjuvant。中文检索词：胆囊肿瘤、胆囊癌、胆囊癌症、胆囊癌性病变、新辅助治疗、新辅助化疗、新辅助放化疗、新辅助放疗、新辅助化放疗、术前化疗。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)局部进展期胆囊癌患者，新辅助治疗前有明显病理学或细胞学明确诊断胆囊癌，不限国籍、种族、性别和年龄，术后接受定期随访；(2)有影像学支持的局部进展期胆囊癌；(3)行术前化疗、放疗及联合放化疗等新辅助治疗；(4)前瞻性、回顾性观察性研究和随机对照实验；排除标准：(1) 胆囊癌合并其他疾病；(2)接受过放疗、免疫治疗或生物治疗；(3)重复应用数据；(5)全文无法获取及无可用数据文献；(6)综述、meta分析、动物实验、会议报告等文献。

1.3 文献筛选及数据提取

两位研究者独立评价所有获得的文献，阅读文献摘要或全文决定纳入或排除。对纳入的试验有分歧时，由第三位研究者参与评价，共同商讨后取得一致意见。提取数据包括作者、发表时间、国家、纳入病例数、新辅助化疗方案、肿瘤反应率(完全缓解、部分缓解、稳定、进展)、手术切除率、R0切除率、术后并发症、总生存期等。

1.4 质量评价

使用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-ottawa scale，NOS)对纳入研究的方法学进行质量评价，该评价量表包括研究人群选择(selection)、可比性(comparability)、结果(outcome)，评价结果9分为满分，≥6分为高质量研究。

1.5 统计学处理

采用统计软件Stata15.1进行meta分析。结局指标为计数资料时效应量用率(probability)及其95%可信区间(confidence interval,CI)表示；计量资料的效应量用均值差(mean Difference,MD)及其95%CI表示效应量。纳入研究结果间的异质性用χ2检验分析，检验水准为α=0.10，对异质性的定量分析采用I2。对纳入各项研究之间的异质性进行检验，如果无显著异质性(P>0.10，I2<50%)，采用固定效应模型进行合并分析；若各项研究之间有显著异质性(P≤0.10，I2>50%)，且异质性在允许范围内时，则采用随机效应模型进行合并分析，同时进行异质性来源分析。如果异质性原因是文献质量过低，则进行敏感性分析。对发表偏倚评价采用Begg漏斗图。以P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果

初步检索相关文献310篇，经过逐层筛选后，最终纳入6篇文献[7-12]进行meta分析。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征及质量评价

6篇研究来自印度、美国及智利，均为回顾性病例对照研究，所有文献均有明确的纳入和排除标准。共包含362例研究对象，其中男89例、女273例(75.4%)，其中接受新辅助化疗(NACT)286例(79.0%)，接受新辅助放化疗(NACRT)76例(21.0%)，化疗方案均以吉西他滨为基础联合化疗，联合放化疗的放射剂量为45～57 Gy。按NOS评价6项研究，结果6分2篇，7分4篇，均为高质量研究。纳入文献基本特征及质量评价见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1临床获益率

纳入临床获益率的研究有5项[8-12]，异质性检验I2=0，P=0.61，提示各项研究间无异质性，采用固定效应模型进行meta分析。5项研究汇总临床获益率为73%(95%CI:0.68～0.78，P<0.01)，差异有统计学意义，见表2。

2.3.2手术切除率及R0切除率

纳入的6篇研究[7-12]文献都纳入了手术切除率，362位接受新辅助治疗的患者中，手术切除者共有128例(35.4%)，各项研究间异质性明显(I2=87.85%，P<0.01)，采用随机效应模型合并效应量，手术切除率为36%(95%CI:0.21～0.52,P<0.01)，差异有统计学意义，见图2。有1篇[9]未提及R0切除率，有2篇[7,8]文献R0切除率为100%，5项研究[7,8,10-12]间无明显异质性(I2=25.05%，P=0.25)，采用固定效应模型，R0切除率为96%(95%CI:0.90～0.99，P<0.01)，差异有统计学意义，见表2。

2.3.3术后并发症

有3项研究[10-12]纳入了手术并发症，主要包括胆漏、术后出血，各项研究间异质性明显(I2=80.32%，P=0.01)，采用随机效应模型。3项研究[10-12]汇总的术后并发症发生率为17%(95%CI:0.02～0.40,P=0.01)，差异有统计学意义，见表2。

2.3.4总生存期

比较新辅助治疗后手术组与非手术组生存期的共有4项研究[8,10-12]，各项研究间无异质性(I2=8.4%，P=0.35)，采用固定效应模型，结果手术组与非手术组总生存期MD为29.51个月(95%CI:22.5～36.45，P<0.01)，两组间差异有统计学意义，见表2。

2.3.5发表偏倚

6篇研究文献漏斗图对称，对称性检验P=0.45，差异无统计学意义，提示本次研究各文献不存在发表偏倚，见图2。

图2 研究文献漏斗图

表1 文献基本特征及质量评价

作者与发表时间缓解率CR/PR[n(%)]疾病稳定(SD)疾病进展(PD)手术切除率(%)R0切除率(%)手术并发症AGRAWAL等2016[7]肝转移CR+PR=15(40.5)淋巴阳性CR+PR=23(67.6)--6/40(15.0)6/6(100)-ENGINEER等2016[10]CR=9(32.1)PR=4(14.0)7(25.0)5(17.8)14/28(50.0)14/18(77.8)6/14(42.9)CREASY等2017[8]CR=0PR=19(25.7)38(51.4)17(23.0)10/74(13.5)10/10(100)-DE ARETXABALA等2004[9]CR+PR=16(69.6)07(30.4)14/23(60.9)--PATKAR等2018[11]CR=16(10.0)PR=68(42.5)28(17.5)39(24.4)66/160(41.2)63/66(98.4)7/66(10.6)SIROHI等2015[12]CR=5(13.5)PR=20(54.0)5(13.5)7(18.9)18/37(48.6)17/18(94.4)1/18(5.5)

表2 结局指标meta分析

3 讨 论

目前根治性手术切除是唯一可能治愈胆囊癌的方法[2,13]。为了改善手术后胆囊癌患者远期预后，胆囊癌术后辅助治疗在临床中得到了广泛应用与肯定[14]。大多数胆囊癌患者就诊时已是进展期，失去手术时机，新辅助治疗则旨在降低肿瘤分期、消灭肿瘤微转移灶、提高R0切除率及患者总生存期[15]。然而，新辅助治疗也有一定局限性和风险，出现不良反应或治疗后无效致使疾病进展甚至丧失手术机会，同时增加围手术期死亡及术后并发症风险[15-16]。GLAZER等[17]研究结果显示，胆囊癌新辅助治疗后手术时间平均延迟6.8个月(P<0.001)，当前的新辅助治疗方案不能改善患者生存。甚至有研究结果显示，辅助化疗通过诱发转移性肿瘤微环境，促进肿瘤远处转移，特别是对新辅助化疗无任何病理反应的肿瘤患者[18]。因此，新辅助治疗虽然在其他胃肠道进展期肿瘤中得到肯定和推广，但在进展期胆囊癌患者中的临床疗效及安全性还需进一步的循证医学论证[19-20]。

本研究新辅助治疗后临床获益率为73%，仅36%患者行手术切除，其中96%都行R0切除。其中ENGINEER等[10]的研究结果显示，所有患者的5年生存率为24%，而R0切除的患者则达到47%，预后得到极大改善。本研究结果与HAKEEM等[21]的进展期胆囊癌新辅助治疗meta分析结果临床缓解率为66.6%、手术切除率为40.0%、R0切除率为92.5%相近。虽然通过化疗、放疗杀死部分肿瘤细胞，使得大部分患者肿瘤体积缩小达到降期目的，但最终能行手术患者比例仍较低，唯有行手术的患者能得到较高的R0切除率[22]。有研究结果显示，进展期胆囊癌无新辅助治疗的情况下，直接行手术治疗，R0切除率可达61.3%，R0切除患者5年生存率为52.0%[23]。另有研究对338例进展期胆囊癌患者行回顾性分析，结果显示手术切除率为39.6%，其中R0切除率为86.6%，R0切除患者的总生存率高于非R0切除患者(1、3、5年生存率:59.0%、47.3%、44.3%vs.12.7%、8.3%、7.7%，P<0.001)[24]。可见进展期胆囊癌行新辅助治疗与直接手术比较，手术切除率与R0切除率相近。然而，多项研究表明新辅助治疗可以提高不可切除的进展期胆囊癌患者手术切除率[25-26]。这可能是新辅助治疗方式及具体方案差异引起的。因此，虽然新辅助治疗对提高进展期胆囊癌手术切除率及R0切除率方面的作用还未得到确切的证据支持,但是能够使大部分进展期胆囊癌患者转化降期，能够改善区域淋巴结转移与邻近器官的侵犯，使R0切除患者总生存期明显提高。

该研究中3项研究合并后手术并发症发生率为17%，其中胆漏患者最多，其次为术后出血，1项研究[11]中有1例患者术后围手术期因胆汁性腹膜炎病情加重死亡。其余患者虽然术后并发症发生率较高，但通过积极的术后干预治疗后均治愈，表明进展期胆囊癌新辅助治疗后手术安全性较好。新辅助治疗后手术组与非手术组的亚组分析中，总生存期MD为29.51个月。周涛[27]的研究结果总生存期MD为34.22个月。新辅助治疗后手术组生存期明显高于非手术组，提示新辅助治疗后手术患者生存获益明显。TRAN等[28]研究结果显示，对淋巴结转移的胆囊癌患者，手术后辅助治疗能显著提高生存期，手术治疗后无论是否行辅助治疗，患者的死亡风险均比非手术治疗组低。另1项研究结果显示，胆囊癌术后辅助治疗可以改善淋巴结转移、切缘阳性及进展期肿瘤患者的总体生存期[29]。因此，新辅助治疗可能通过类似效应的作用使进展期胆囊癌转化降期，降低手术患者死亡风险，提高手术后胆囊癌患者生存期。

本研究存在一定局限性：纳入各项临床实验多为单臂资料分析，并且其纳入研究人种、疾病临床分期、化疗方案、各研究中心手术技术及手术方案、肿瘤可切判断标准不尽相同。研究表明切缘阳性、淋巴结远处转移、病理分化差、存在腹水都是胆囊癌术后不良预后的危险因素[24]。因此，今后应开展多中心、更大样本、更高质量的前瞻性随机对照实验来探讨新辅助治疗在进展期胆囊癌中的临床疗效及安全性研究。

综上所述，本研究表明进展期胆囊癌新辅助治疗后手术切除的患者生存获益明显,且安全性良好。